72岁男性患食管原发性恶性黑色素瘤并十二指肠转移入院治疗病例分析

小王

　　性别：男

　　年龄：72岁

　　病史：于2014年7月28日因“反复上腹疼痛伴吞咽困难2月”入院。

　　临床资料：患者2月来无明显诱因反复出现上腹部疼痛，疼痛以剑突下为主，呈阵发性隐痛，伴吞咽困难，呈进行性加重，尤以进食固体食物时明显。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无畏寒、发热等。既往无“高血压”、“糖尿病”等慢性疾病病史，无“乙肝”、“结核”等传染病病史，皮肤、眼、肛门等部位未发现“黑色素瘤”，亦无手术史。精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

　　检查：

　　当日胃镜检查示：在距门齿约22-40cm食管见长约18CM环形肿物向食管腔内生长，胃镜（外径1.0cm）通过顺利，肿物表面凹凸不平，呈灰褐色，有色素沉着，质地脆，触之易出血，于胃镜下取组织4块送检（图1）。另在十二指肠球部大弯偏后壁黏膜见一大小约3.0×2.5cm巨大溃疡，溃疡底部不平，表面覆污秽苔，周围黏膜色泽灰暗，粗糙不平，质地中等，触之易出血，于胃镜下取组织3块送检（图2）。病理证实：（食道）恶性黑色素瘤。IHC：AE1/AE3-，P63-，HMB-45 ，S-100 ，Ki67:10%（图3）。（十二指肠球部）小肠粘膜固有层内见恶性黑色素瘤浸润（考虑为继发性）（图4）。全腹CT及胸部（肺、纵隔）CT平扫示：双肺野见多发结节状、团块状高密度影；食管上段扩张，食管中段管壁不规则增厚，纵隔内见多发肿大淋巴结影，较大者约2.6x2.2cm。肝右叶见1-2个类圆形低密度影，边界欠清，较大者直径约1.6cm。血常规示：血红蛋白100g/L。粪常规 潜血未见异常，肝肾功能未见异常，血CEA、Ca-199、Ca724、AFP等未见异常。

　　入院后诊断为：食管原发性恶性黑色素瘤并十二指肠转移。

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图1 食管隆起并有黑色素沉着

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图2 球部溃疡并有黑色素沉着

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图3 病理提示恶性黑色素瘤

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图4 病理提示恶性黑色素瘤

　　讨论

　　恶性黑色素瘤来源于黑色素细胞，是一种恶性程度高，目前无有效治疗方法，预后不佳的高度恶性肿瘤。我国恶性黑色素瘤发病率较低，但近年来有上升趋势。恶性黑色素瘤以中老年多见，吴光兴等[1]报道其平均发病年龄为49岁。其主要发生于皮肤，皮肤黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3%-5%[2]。一般来说发生于消化道的恶性黑色素瘤十分罕见，多发生于含黑色素细胞的食道和直肠。食管原发性恶性黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，极为少见，约占食管恶性肿瘤的0.1%-0.2%[3]。确诊时40%-80%的患者出现远处转移。病变多发生在食管中下段，中老年多见。截止2011年约300例食管黑色素瘤在全球范围内报道[4]。Baur[5]于1906年报道了第1例食管黑色素瘤，但被认为是由其他部位转移而来。1963年Dela Pava[6]等报道了世界上第1例食管原发性恶性黑色素瘤，观察到肿瘤旁食管黏膜内有黑色素细胞的存在。

　　恶性黑色素瘤的病因目前尚不明确，包括紫外线照射、先前存在的黑色素病变（如结构不良痣）、遗传因素、外伤、内分泌、化学致癌物质、免疫缺陷等。多数学者认为，消化道恶性黑色素瘤是由于日光作用暴露区皮肤释放一种物质进入血液循环中，再作用于人体非暴露区皮肤或黏膜的黑色素母细胞所致。也有学者认为，在损伤因素如放射线和局部细胞所产生的生长因子作用下，其黑色素细胞增生，进而发展为恶性黑色素瘤［7］。

　　消化道恶性黑色素瘤临床表现多样，多无特异性症状和体征，一半以上的患者无特殊临床症状。患者可有以下症状和体征：吞咽困难、胸骨后疼痛、腹痛、慢性胃肠道出血、肠梗阻、腹胀、呕吐、反酸、嗳气、黑便、发热、贫血、腹部肿块和体重下降等。急性穿孔和吸收障碍者少见。

　　临床上常用的辅助检查手段包括：（1）血常规和大便隐血试验是发现消化道出血的重要手段；（2）血清学检查，包括血清肿瘤标记物检查；（3）内镜检查：内镜下表现为伴有溃疡及黑色素沉着的结节或黏膜下肿物，少数表现为伴有溃疡及黑色素沉着的肿块或弥漫性肠壁增厚。（4）影像学检查（如消化道钡餐检查、胸腹部超声检查、CT检查、MRI检查及EUS检查等）。（5）病理组织检查：镜下肿瘤细胞多形性、异型性较明显，呈弥漫性分布，部分瘤细胞排列成实性巢状或条索状。瘤细胞呈圆形、卵圆形或多角形，部分呈梭形，胞质较丰富，细胞核大、核仁明显、居中，核分裂像多见，部分瘤细胞可见黑色素颗粒，尤在近上皮的基底处的肿瘤细胞内；如瘤细胞内无黑色素颗粒，则诊断较困难，需免疫组化加以鉴别[8]。

　　在诊断方面，Sachs等[8]提出了原发性胃肠道黑色素瘤的临床诊断标准：（1）病理证实为单发病变；（2）无其他脏器，包括皮肤、眼以及病变引流区域外淋巴结存在黑色素瘤的证据，也没有自动消退的黑色素瘤的证据；（3）诊断后无病生存12个月以上。

　　治疗上是主要以手术为主，包括原发灶切除、区域淋巴结清除及创面修复。而胃肠道黑色素瘤的治疗由于转移早，至今仍无十分有效的方法。目前主要以手术、放疗、化疗、生物治疗以及免疫治疗等综合治疗，以延缓其进程，提高生活质量。日本Nonoshita等[9]报道一例食管黑色素瘤病例，患者已发生左锁骨上及纵隔多发淋巴结肿大，气管被肿瘤侵及，因无手术指征，采用放疗治疗，放疗1周后病灶、纵隔及锁骨上淋巴结均明显缩小，吞咽困难缓解。因晚期患者均有全身营养状况不佳或免疫力低下，对化疗不能耐受的缺点，因此对于晚期患者采用放疗治疗不失为一种合适的治疗方法。也有人指出靶向治疗可能是未来的主要方向。虽然近年来国内外对黑色素瘤的治疗取得了一些进展，但总的疗效仍不能令人满意。

　　恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关。我们认为，提高对恶性黑色素瘤的认识，深入检查，广泛开展免疫组化技术，加强临床及辅助科室之间的合作，早发现、早诊断，是正确、合理、规范、有效的治疗黑色素瘤的前提。

　　参考文献

　　[1] 吴光兴，卢军，丛树东。恶性黑色素瘤38例临床分析[J].肿瘤防治杂志，2005,12（16）：1265-1266.

　　[2] Giblin AV,Thomas JM.Inciden mortality and survival in cutaneous melanoma[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60（1）：32-40.

　　[3] Chang F,Deere H.Esophageal melanocytosis morphologic features and review of the literature[J].Arch Pathol Lab Med,2006,130（4）：552-557.

　　[4] 刘毅，初向阳，薛志强，等。9例食管恶性黑色素瘤的临床分析[J].解放军医学院学报，2013,34（2）：142-144.

　　[5] Baur EH. Ein Fall von Primaerem Melanoma de Oesophagus [J].Arb Geb Pathol Anat Inst Tuebingen,1906,5:343-354.

　　[6]  Dela Pava S, Nigogosyan G, Pickren JW, et al.Melanosis of the esophagus [J]. Cancer, 1963（16）：48-50.

　　[7] Yamaguchi T,Shionki Y,Koide K,et al.A ease primary malignanl melanoma of the esopagus analysis of 193 patientsin Japan.Nippon Shokakibyo Gnkkal Zasshi,2004,101:1087-1094.

　　[8] Sachs DL,Lowe L,Chang AE,et al.Do primary small intestinal melanomas exist? Repot of a case[J].J Am Acad Dermatol,1999,41（6）：1042-1044.

　　[9] Nonoshita T,Shioyama Y,Nomoto S,et al.Effective palliative radiotherapy in primary malignant melanoma of the esophagus:a case report.Cases J,2009,2:6928.