甲状腺未分化癌一例

为止

　　甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma ATC）是甲状腺高度恶性的肿瘤，又称间变性癌或肉瘤样癌，致死率极高且比较少见，好发于老年人，极少见发生于<60岁。临床可表现为声嘶，吞咽困难，声带麻痹，颈部疼痛，呼吸困难等，也有文献报道以甲胎蛋白（AFP）升高为首发临床表现[1]，大部分患者就诊时有淋巴结转移和远处部位转移[2]。本文通过复习我院2015年2月收治的一例甲状腺未分化癌的临床资料、病理特征及免疫组化，并结合文献探讨其组织起源，提高对该肿瘤的认识，减少误诊。

　　患者，男，79岁。3月余前因“咽部不适”就诊东阳市红十字医院，查B超：左侧甲状腺多发低回声团，建议进一步检查。平素无吞咽困难，无进食疼痛，肿块无渐增大，无颈部闷胀感，无发热，无盗汗，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰及胸闷心悸，无多饮易饥，无情绪激动，无渐消瘦，无乏力等自觉症状。2月余前再次复查：甲状腺左侧结节，建议随访。故到我院就诊，查B超示：左甲状腺外形增大，左侧腺体内可见数个低回声结节，较大一个大小约49*37*34mm，界清，内部回声不均匀，部分内可见液性暗区，CDFI内未见明显血流信号。余腺体回声尚均匀，诊断左侧甲状腺多发结节，结节性甲状腺肿可能。 既往史 患者40年前有右侧甲状腺手术史，具体病理结果不详，良恶性不详。专科查体 颈软，左侧颈部可及直径4cm肿块，质中，随吞咽上下活动，界清，表面光滑，无压痛、震颤及血管杂音。右侧甲状腺区未及明显的占位，双侧颈区未扪及明显肿大的淋巴结。实验室检查 三碘甲腺原氨酸 <>，甲状腺素 <>，游离T3 <>、T4，促甲状腺素 <>，甲状腺球蛋白（TG） <>，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab） <>，甲胎蛋白（AFP） <>，癌胚抗原（CEA） <>，前列腺特异性抗原 <>，游离前列腺特异性抗原 <>，糖类抗原CA125 <>，糖类抗原CA19-9 <>，甲状旁腺素 <>均正常。外科手术 患者于全麻下行左甲状腺癌根治术，取胸骨切迹上方约一横指切口约6cm顺次切开皮肤、颈阔肌，于颈阔肌深面分离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，于左胸乳肌与带状肌间切入，分离后，暴露左侧甲状腺，探查见左甲状腺III度肿大，质硬，伸入胸骨后，故决定行左甲状腺腺叶切除术。锐性分离甲状腺下极，分离结扎左甲状腺下动静脉，再分离结扎左甲状腺中静脉以及左甲状腺上动静脉，游离左甲状腺背侧，于喉返神经入喉开始暴露喉返神经，注意保护甲状旁腺再将整个左甲状腺于气管前切下。送术中冰冻报告示为左甲状腺恶性肿瘤，考虑未分化癌。行局部扩切，一并切除部分带状肌，周围组织。术后予以服用“优甲乐”治疗，未行放化疗等进一步治疗。病理检查 巨检：结节状肿物：7.0cm*5.0cm，剖面鱼肉样，可见为灰黄色坏死样物，边界不清。镜下见肿瘤细胞核大，核仁明显，圆形或梭形，呈团巢状分布，大量核分裂像，可见坏死，与甲状腺滤泡穿插分布，部分区可见增生小滤泡结构。术后病理：左侧甲状腺未分化癌，免疫组化：Vimentin ，S-100-，TTF1少量细胞 ，PAX8部分细胞 ，panCK-，EMA-,TG-,Calcitonin-，TTF-1-，CD34-，Desmin-。术后再次入院资料 术后一个半月患者因“甲状腺术后咽痛、咳嗽1月余”再次入院。患者有咳嗽，无咳痰，呼吸不畅。查体：气管右偏，可见陈旧性手术疤痕，左侧颈部可及直径约4cm肿块，质中，随吞咽上下活动，无压痛，边界欠清，查肺CT示：两肺多发结节，考虑转移性肿瘤。彩超甲状腺示：甲状腺术后。左侧甲状腺区低回声团，右侧颈总动脉左前方多发低回声团，考虑甲状腺癌复发。临床诊断：甲状腺未分化癌术后复发伴两肺多发转移。考虑患者高龄，且病情进展迅速，放化疗意义不大，预后极差，故患者家属不同意再次手术、放化疗、气管切开术等进一步治疗，术后二个月患者死亡。

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　　图a示：术前彩超示：左甲状腺外形增大，左侧腺体内可见数个低回声结节，较大一个大小约49*37*34mm，界清，内部回声不均匀，部分内可见液性暗区。图b示：术后肺CT:两肺见多发大小不等类圆形结节影，边界较清。图c示：瘤细胞圆形、梭形弥漫片状，团巢状分布，与甲状腺滤泡穿插，可见增生小滤泡结构（HE 20×10中倍）。图d示：肿瘤内见大量核分裂象（HE 40×10高倍）。图e示：免疫组化Vimentin梭形肿瘤细胞胞浆强阳性，甲状腺滤泡阴性（Envision 20×10中倍）。图f示：免疫组化TG甲状腺滤泡胞浆强阳性，梭形肿瘤细胞阴性。

　　讨论

　　发病情况及组织来源 ATC非常少见，多发于老年人，女性多于男性。组织学表现全部或部分地由未分化构成，免疫组化和超微结构特征表明本型肿瘤是上皮分化性的，ATC主要发生在老年人，仅有25%患者在诊断时小于60岁，女性与男性的比率为1.5：1。大多数ATC显示原先已存在分化型或低分化型甲状腺癌。本例患者男性79岁，患者40年前有右侧甲状腺结节切除术病史，但病理结果无从查证。

　　诊断与鉴别诊断 颈前肿块且快速增大，尤其对有甲状腺癌病史的老年患者，应首先考虑ATC。临床有提示意义症状如吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣及呼吸困难。在考虑ATC诊断时，需对颈部软组织肉瘤、低分化甲状腺癌、恶性黑色素瘤及甲状腺的转移癌进行鉴别诊断[3]。病理诊断仍然是金指标，显微镜下HE染色观察是基础，常需要结合免疫组织化学染色结果，大多数ATC不同程度表达上皮性标记物，包括各种CK、EMA和CEA，但上皮性标记阴性不能完全排除ATC可能，本例ATC上皮标记panCK和EMA均阴性。TG通常阴性或弱阳性，30%病例可表达TTFl，部分病例可表达PAX8,本例TG阴性，TTF1少量细胞 ,PAX8部分细胞 。结合酶标和组织形态可做出诊断和鉴别诊断。

　　影像学诊断 甲状腺为侵袭性生长且发展迅速，表现为甲状腺正常腺体消失，呈单叶或双叶弥漫性低粗不均回声的巨大肿块。肿瘤生长快，内多见动静脉分布，彩色或能量多普勒表现有血流信号。当肿瘤侵犯带状肌、食管、气管、皮肤，甚至侵犯相邻的骨组织时，表现为肿物无包膜，与周围组织分界不清。甲状腺未分化癌常见坏死和出血，当肿瘤有出血、坏死、钙化时，则表现低回声区内见强回声及不规则无回声区。若出血坏死面积大，可表现为以囊性为主的囊实性肿块。

　　外科治疗 2013年最新的NCCN指南指出ATC一旦确诊，应评估手术可切除性，肿瘤局限于甲状腺或易切除的组织内，可考虑肿瘤连同甲状腺切除，选择性清扫所有或区域淋巴结和器官，对于肿瘤不能完全切除的患者，应积极保证呼吸道通畅，必要时行气管切开术。当肿瘤侵犯气管或双侧喉返神经麻痹时，患者会出现呼吸困难，一半左右的ATC患者死于上呼吸道梗阻和窒息。因此，在ATC治疗中保持气道通畅非常重要，可行手术解除压迫或作气管切开[4]。本例患者术前B超未提示恶性，外科医生患者术前评估不够，术中快速冰冻考虑未分化癌，但手术医生仅做肿块局部扩除，未行颈部淋巴结清扫和左甲状腺腺叶全切。术后一个半月患者即出现肿瘤复发及双肺多发转移，错失手术机会。

　　姑息性治疗 2012年最新的美国甲状腺协会抗ATC指南指出，在ATC确诊之初应在患者及家属共同参与下决定治疗的目标，若考虑姑息治疗，应贯穿癌症治疗全过程，包括姑息性的减瘤手术，解除肿瘤压迫所致的呼吸困难，或者是姑息性放疗、化疗，营养支持，以及社会心理支持等[5～6]。本例患者术后复发再次入院时，查体有气管右偏，呼吸不畅等症状、体征，可考虑姑息性治疗，如气管切开，但患者家属不同意，因此患者术后二月即死亡。

　　经验与教训 ATC是一种高度恶性的甲状腺癌，预后极差，大部分患者生存期不超过二年，由于非常少见，故临床医生对其认识不足。术后再次入院时，由于患者家属的不配合，未行任何姑息性治疗，如气管切解除患者呼吸困难，因此患者术后二个月即死亡。总之，ATC恶性程度极高，进展极为迅速，临床医师应提高认识，采取积极的治疗，不宜积极治疗的患者，可采取姑息性治疗。

　　参考文献

　　[1]孙嘉阳，秦华东，石铁锋，等。以甲胎蛋白升高为首发表现的甲状腺未分化癌六例报告[J].中华普通外科杂志，2010，25（12）：1016-1018.

　　[2]孙传政，陈福进。甲状腺未分化癌的诊治和预后研究进展[J].中华外科杂志，2008，46（16）：1265-1267.

　　[3]屠燕，沈美萍。甲状腺未分化癌的诊疗进展[J].中华内分泌外科杂志，2013，7（4）：287

　　-290.

　　[4]陈静，何霞云。甲状腺未分化癌的治疗进展[J].中国癌症杂志，2014，24（4）：310-315.

　　[5]陈国芳，刘超。2012年美国甲状腺学会甲状腺未分化癌诊治指南解读[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（4）：284-287.

　　[6]郭顺利，谢婧，康杰。美国甲状腺学会2012年《未分化型腺癌处理指南》简介[J].中华内分泌外科杂志，2013，7（2）：165-167.