【病例报告】阿维A治疗成人先天性大疱性鱼鳞病样红皮病一例

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　　作者：宜兴市皮肤病医院（王彩梅）；济宁市第一人民医院（严红霞）；中国医学科学院皮肤病研究所（徐秀莲，贾虹）

　　病史

　　患者，男，29岁。主因全身皮肤干燥、瘙痒，掌跖角化过度29年，于2013年12月4日就诊。患者出生后40d躯干部出现红斑基础上黄豆大小水疱、脓疱，易破疡、糜烂，未治疗；15d后水疱、脓疱可自行消退，留有全身潮红斑；之后皮肤反复出现水疱、脓疱、糜烂、红斑及脱屑；3年后水疱、脓疱逐渐减少，皮肤粗糙脱屑逐渐加重，并累及四肢，伴有明显瘙痒冬重夏轻。冬季皮损加重时，双手掌皲裂深度达5mm，疼痛难忍，生活不能自理，全身有异味。曾在多家医院就诊，诊断不明，外用药治疗效果不佳。患者为第1胎，足月顺产，其父母为近亲结婚（表兄妹），家族中无类似情况，父母及一妹均体健。体格检查：身高：170cm，体重：65kg，智力正常，系统检查正常。

　　皮肤科情况

　　面部脂溢性潮红伴脱屑，皮肤肥厚。肘部、臀部、膝部、腘窝及足踝部可见角化过度性斑块，脱屑明显。双手掌、足跖角化过度伴深在性裂隙，脱屑明显。双手掌指及指间关节屈曲变形，活动受限，指趾甲、头发及牙齿未见异常（图1a-1f）；全身有明显酸臭味。

　　右手背皮损组织病理

　　表皮角化过度，颗粒层增厚，细胞变性、松解，棘层增生肥厚，真皮浅层血管周围小灶状淋巴细胞浸润（图2a，2b）。

　　直接免疫荧光

　　IgG、IgM、C3均阴性。

　　诊断

　　先天性大疱性鱼鳞病样红皮病。

　　治疗

　　阿维A胶囊20mg每日1次，与午餐同服，金霉素软膏及皲裂膏（本院自制制剂）外用，皮肤康洗剂按1:20比例稀释后洗澡。1个月后复诊，面部潮红变为淡红伴少许脱屑，关节部肥厚性斑块明显软化，裂隙变浅，异味亦较前减轻，但出现明显的口干症状，阿维A减为10mg每日1次维持2个月。复诊时患者皮损明显好转，面部少许淡红斑伴脱屑，关节部肥厚性斑块已变平、变软，手掌、足跖裂隙消失，手掌关节活动度有所改善，遂将阿维A减为10mg隔日1次口服。2个月后复诊，患者面部皮损恢复正常，肘部、臀部、膝部、腘窝及足踝部角化过度性斑块消失，留有少许脱屑。双手掌、足跖角化过度及裂隙消失（图1g-1i）。双手掌指及指间关节活动受限较前明显好转，全身无明显异味。目前患者仍在服用阿维A10mg，隔日1次，皮损未出现明显复发，仍在进一步随诊中。

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　　讨论

　　先天性大疱性鱼鳞病样红皮病（bullous congenital ichthyosiform erythroderma，BCIE）是由Brocq在1902年首次提出，属常染色体显性遗传，临床少见，发病率约为1/10万～1/30万，是由染色体12（12q13）上的角蛋白1（KRT1）基因和（或）17号染色体上（17q21-22）角蛋白10（KRT10）基因突变所致。临床上表现为出生时就有显著的角化过度、红皮、水疱，甚至呈火棉胶样儿。水疱愈合后无瘢痕。随着年龄的增长，水疱和红皮症状消失，表现为疣状角化过度，特别是屈侧和间擦部位。该例患者皮损经历了水疱、红斑、脱屑、红皮、疣状角化过度的变化，根据其典型的临床表现、特征性的组织病理改变可以诊断。

　　临床上50%的BCIE患者无家族史，本例患者亦无家族史，但其父母为表兄妹近亲结婚，其致病原因是否与近亲结婚有关，有待于进一步研究。目前报道引起BCIE的突变绝大多数位于角蛋白1A区起始端和2B末端，其中大部分是错义突变，小部分是插入或缺失突变，已报道的KRT10第156位的精氨酸被其他氨基酸（丝氨酸、甘氨酸、半胱氨酸、组氨酸、脯氨酸和亮氨酸）替代相当常见，另一报道KRT10基因第l号外显子中的第466位碱基发生C→T杂合突变（c.CA66T），导致其编码第156位氨基酸发生错义突变。BCIE具有明显的临床异质性。有学者将BCIE分为两组：手足受累组（PS组）和非手足受累组（NPS组）。研究发现PS组的突变主要位于KRT1中，而NPS组的突变主要位于KRT10中。此外，还有关于本病亚型的报道，其中包括沿Blaschko线的痣样亚型，特征是凸起的鱼鳞病和线状分布的角化过度皮损，是由于KRT1/KRT10突变的嵌合导致了BCIE的痣样分布，这一突变也可出现在性腺中，从而传给下一代。本例患者既有严重的掌跖角化过度，又有躯干、关节屈侧的疣状斑块皮损，有可能角蛋白K1、K10均有突变，但由于条件限制，没有给该例患者做基因测序，检测其基因突变位点以丰富该病的遗传和临床数据库。