【病例报告】误诊为类天疱疮的播散性带状疱疹一例

小王

　　作者：首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区皮肤科（贾红侠，兰东，冉立伟）

　　临床资料

　　病史

　　患者，男，73岁。主因四肢、躯干水疱伴微痒3d，于2012年3月1日就诊。患者3d前无明显诱因躯干、四肢出现散在大小不等水疱，伴微痒，未予重视。此后皮损逐渐增多，门诊以大疱性类天疱疮收入院。

　　既往史

　　肾移植术后11年，长期服用吗替麦考酚酯胶囊（早晨服750mg，晚上服500mg）、他克莫司胶囊（0.5mg每日2次）及泼尼松片（5mg每日1次）。高血压病病史20余年，规律口服降压药物，血压控制良好。系统检查无明显异常。

　　皮肤科情况

　　四肢、躯干数十个黄豆大小水疱，疱壁紧张，部分为出血性，尼氏征阴性（图1a-1c）。

　　实验室检查

　　血常规中WBC 3.3×10^9/L[正常值（4～10）×10^9/L]，中性粒细胞百分比79.1%（50%～70%），淋巴细胞百分比15.8%（20%～40%）。

　　诊疗经过

　　入院后即取后腰部水疱行组织病理检查，并给予米乐松粉针40mg/d静脉滴注，抗自身免疫及对症支持治疗。此后3d内皮损逐渐增多，累及颜面及口腔黏膜，并出现颜面、眼睑水肿，严重时双眼难以睁开。

　　并于入院后第4天（3月4日）开始间断出现发热，体温最高达39.6℃，并出现咳嗽、咳痰。复查血常规WBC 4.7×10^9/L，中性粒细胞81.9%。遂给予注射用盐酸头孢替安1.0g每日2次静脉滴注抗感染治疗。因考虑到米乐松粉针连用4d皮损无减少且逐渐增多，遂加量至60mg每日1次静脉滴注。此后皮损仍无明显减少，但部分趋于吸收。

　　入院后第6天（3月6日）病理检查回报：表皮内水疱，疱内可见疱液、棘刺松解细胞、嗜酸粒细胞及散在多核巨细胞，在表皮变性的细胞核中可见包涵体。符合病毒感染（图2a，2b）。结合临床，诊断为播散性带状疱疹。遂停用米乐松粉针，给予注射用更昔洛韦250mg每日1次静脉滴注抗病毒治疗、人免疫球蛋白10g每日1次静脉滴注增强免疫功能治疗、黏膜护理及支持治疗。此后皮损逐渐吸收。但患者咳嗽、咳痰症状较前明显加重，且出现喘憋，查体示双肺散在干鸣音，双肺底湿啰音，胸部X线片示双肺散在边缘模糊的晕征表现及广泛毛玻璃样改变，动脉血气分析示：pH7.4（正常值7.35～7.45），动脉血二氧化碳分压（PCO2）26mmHg（35～45mmHg），动脉氧分压（PO2）53mmHg（80～100mmHg），动脉血氧饱和度（SO2）87%（95%～99%），提示低氧血症及低碳酸血症；G 实验＞1000pg/ml，痰细菌培养可见草绿色链球菌、奈瑟菌种、铜绿假单孢菌及表皮葡萄球菌。痰涂片可见真菌孢子及假菌丝，菌种鉴定为白色假丝酵母菌。请呼吸科专家会诊后考虑细菌、真菌混合感染，呼吸衰竭。结合患者情况及药敏试验，建议选用肾毒性小的注射用醋酸卡泊芬净70mg及利奈唑胺注射液600mg每日1次静脉滴注，甲泼尼龙80mg每日1次静脉滴注，抗炎、化痰、平喘及对症支持治疗，症状控制即减量，并给予无创呼吸机辅助通气。同时请外院皮肤科专家会诊，同意播散性带状疱疹诊断，因更昔洛韦肾毒性大，建议改用阿昔洛韦500mg每日2次静脉滴注。因本例为肾移植术后长期服用免疫抑制剂患者，遂请泌尿外科专家会诊，考虑到患者长期服用免疫抑制剂，且药物剂量较大，目前疱疹较重且存在肺部感染，建议调整免疫抑制剂药物剂量，停用吗替麦考酚酯胶囊。

　　入院后第10天及11天（3月10日和11日）患者皮损已基本干涸、吸收，且自觉咳嗽、咳痰好转，血气分析示：pH 7.32，PO2 85 mmHg，PCO2 31 mmHg，SO2 95%。但胸部X线片及胸部CT未见明显改变。

　　入院后第13天（3月13日）患者突然喘憋明显，BNP＞15000pg/ml（0～300pg/ml），肌钙蛋白I 0.25ng/ml（0～0.15ng/ml），考虑存在心功能不全，给予西地兰注射液0.2mg、呋塞米注射液60mg静脉推注后症状缓解。入院后第14天（3月14日）患者皮损基本结痂、吸收。但晨起发现右侧肢体活动不利、昏迷、呼之不应，双侧Babinski氏征阳性，请神经内科会诊后考虑急性脑血管病。因患者机械通气，无法行脑部CT检查，建议给予呋塞米注射液、甘油果糖注射液降低颅压、减轻脑水肿。患者当日下午出现喘憋加重，给予西地兰、呋塞米注射液等对症治疗后症状缓解不明显，于当日晚上抢救无效死亡。

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　　讨论

　　带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起，多沿某一周围神经呈带状分布。当受累神经区域节段性损害以外的身体其他部位出现水痘样皮损时，称为播散性带状疱疹。一般发生于恶性肿瘤、年老体弱、长期使用激素或免疫抑制剂等抵抗力下降的人群，病毒随血液播散遍及全身而产生水痘样皮疹。多数播散性带状疱疹患者通常是先有成簇、节段性皮疹出现，而后出现播散。本例患者肾移植术后11年，长期服用免疫抑制剂，且药物剂量较大，故免疫力极为低下，为易发生播散性带状疱疹的人群。对于本病例治疗上我们存在失误，首诊考虑为大疱性类天疱疮，基于不让病情进展，我们在病理结果未回报的情况下给予糖皮质激素治疗，这增加了患者后续肺部感染的机会；此次发病使体内防御系统遭到破坏，继而出现严重的肺部感染，且为细菌及真菌合并感染，尽管给予效果好、副作用小的卡泊芬净、利奈唑胺等较强的抗菌药物，感染仍未得到控制，肺部感染逐渐加重，且诱发了心功能不全，一般情况急剧下降，在此基础上又出现急性脑血管病。由于病情过重抢救无效死亡。该患者病程仅2周，进展迅速。临床上值得重视，此病例提示我们此后在临床上遇到水疱类疾病，建议在病理结果汇报前应谨慎使用糖皮质激素，尤其是免疫功能低下的人群。