【论著】原发皮肤结外NK/T细胞淋巴瘤一例并文献复习

BLZJ_066572

　　作者：邹耘，曾芬，江文（华中科技大学同济医学院附属同济医院皮肤科）

　　病史

　　患者，女，42岁。主因全身皮肤瘀斑、皮下结节20余天，伴发热4d，于2012年10月8日入院。患者20余天前，无明显诱因右上肢出现一蚕豆大小结节，有轻微压痛，逐渐增大至樱桃大小，无发热寒战、畏寒、关节肌肉酸痛等；皮损逐渐增多，延及躯干、四肢，部分结节表面呈暗紫红色瘀斑，腹部瘀斑融合成大片状、条带状。在当地医院予抗炎治疗无效。4d前患者开始出现发热，以夜间为甚，体温最高＞39℃，无寒战。患者自起病以来无鼻塞、鼻衄、体重下降等。既往体健，否认有家族遗传病史。系统检查：生命体征平稳，口、鼻未见异常，全身浅表淋巴结未触及，心、肺、腹无异常。

　　皮肤科情况

　　躯干、四肢散在较多大小不一暗紫红色瘀斑，下腹部瘀斑融合成大片状，呈条带状分布；瘀斑下方可触及散在或密集分布蚕豆至鸡蛋大小质硬结节，结节与其上方皮肤组织粘连，不易移动，有轻微压痛；左小腿及右股部瘀斑表面两处约甲盖大小结痂（图1），余部位无异常。

　　主实验室及辅助检查

　　白细胞（WBC）3.06×10^9/L[正常值（4.0～10.0）×10^9/L]，中性粒细胞比例（N）49.7%，淋巴细胞比例（L）24.5%，红细胞（RBC）3.33×10^12/L[（3.50～5.00）×10^12/L]，血红蛋白（HB）101g/L（110.0～150.0g/L）；血生化：丙氨酸转氨酶（ALT）55U/L（4～33U/L），天冬氨酸转氨酶（AST）58U/L（4～32U/L），乳酸脱氢酶（LDH）7.98μmol/（s·L）[（2.25～3.57）μmol/（s·L）]；免疫全套：免疫球蛋白G（IgG）17.8g/L（7.51～15.6g/L）；抗EB病毒（EBV）-IgA、IgG阳性；血沉、出凝血时间、血培养均无异常；骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃，粒∶红=2.98∶1，分类中粒系统增生占计数的65.5%，其中早幼粒细胞占8%，中性粒细胞幼稚阶段比例偏高，分叶核偏低，占5%，大部分浆内有毒性颗粒。红系统占22%，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞形态大小无明显异常。淋巴细胞占9.5%，浆细胞占2.5%，均为成熟浆细胞，血小板散在易见，易找到巨核细胞。结论：粒系统增生左移。骨髓组织学检查结果无明显异常。胸部CT：左侧胸膜少许粘连，双侧腋窝及纵隔内未见明显增大之淋巴结；双侧鼻咽部CT增强未见明显异常。鼻窦冠扫CT示：双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。

　　右股内侧皮损组织病理检查

　　角化过度，棘层变薄，皮突大部分消失，真皮浅层水肿，血管周围少量淋巴细胞浸润，较多红细胞外溢出血管外，皮下脂肪小叶大量淋巴细胞及浆细胞呈弥漫性浸润，大量红细胞外溢（图2）。

　　免疫组化

　　免疫组化结果：CD3、CD43、CD56、颗粒酶B（Granzyme B，GгB）、细胞毒性蛋白（TIA）-1均（ ）、CD4、CD8、CD20、CD79α、PAX-5均（-）、增生细胞核抗原（Ki-67）LI约60%阳性，原位杂交结果：EBV编码的小分子mRNA（EBER）（ ）（图3）。

　　诊断

　　原发皮肤结外NK/T细胞淋巴瘤。

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　　治疗

　　入院后考虑患者白细胞计数下降，持续发热，且骨髓穿刺及骨髓活检结果尚未回报，故经验性使用抗病毒、抗炎及护肝治疗，疗效均欠佳，仍持续高热，皮损未消退。10月17日经内科会诊建议加用地塞米松10mg/d控制体温，患者当天体温降至正常，瘀斑颜色逐渐变淡，结节缩小，部分消退。10月21日复查血常规：WBC7.52×10^9/L，N70.4%，L16.2%， RBC 2.69×10^12/L， HB 81g/L；血生化：ALT67U/L，AST56U/L。因肝酶谱较前升高，遂加用还原型谷胱甘肽护肝。10月27日再次复查：WBC10.82×10^9/L，N74.7%，RBC3.4×10^12/L，HB107g/L，ALT 51U/L，AST 32U/L。确诊后，患者于10月27日转入血液内科治疗，建议阿糖胞苷 甲氨蝶呤 地塞米松化疗，但患者因经济原因拒绝治疗，于10月31日出院，后失访。

　　讨论

　　结外NK/T细胞淋巴瘤[extranodal natural killer-（NK）/T-cell lymphoma，ENKTCL]是2001年世界卫生组织（WHO）认定的淋巴造血组织肿瘤新分类中的一个独立的临床病理分型。鼻NK/T细胞淋巴瘤约80%来源于真正的NK细胞，10%～30%来源于NK样T淋巴细胞，因此称之为NK/T细胞淋巴瘤。它是一种很少见的高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），约占恶性淋巴瘤的2%～10%，病程进展快，病死率高。ENKTCL较多见于亚洲，如中国、日本和朝鲜以及南美地区，在亚洲地区发病率占非霍奇金淋巴瘤的2.6%～8%，而西方国家较罕见。结外NK/T细胞淋巴瘤男女患病比例为2～3.3∶1，中位年龄为45～50岁，主要发生在鼻腔和副鼻窦，也可发生于腭部、扁桃体、咽喉等部位，称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。面部中线部位的破坏是其突出的特征，表现为鼻中隔穿孔、外鼻畸形，鼻梁洞穿性损伤或硬腭穿孔，甚至累及面部皮肤。少数患者可原发于皮肤、消化道、睾丸、唾液腺等部位，还有极少数患者发病时即表现为全身播散。有学者将结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤划分为上呼吸消化道（UAT-NKTCL）和非上呼吸消化道NK/T细胞淋巴瘤（NUAT-NKTCL），皮肤被认为是NUAT-NKTCL最常累及的器官。ENKTCL初始表现为皮肤病变的称为原发皮肤ENKTCL（PC-ENKTCL），继发于上呼吸道、消化道患者的皮肤受累称为继发皮肤ENKTCL（SCENKTCL）。疾病后期肿瘤组织弥漫播散所致的皮肤受累（肿瘤周围的皮肤受侵）即可被认为皮肤受累。本例患者以皮肤瘀斑、结节为首发症状，伴轻微压痛、发热，病程中无鼻阻、鼻塞、咳嗽、咳痰等临床表现，鼻咽部及鼻窦部CT无明显异常，提示鼻部未受累。腹部检查也未见异常，故该例患者应为原发皮肤结外NK/T细胞淋巴瘤，这类患者在临床上比较少见。