【JCO】病例报道：派姆单抗治疗化疗耐药转移性绒癌生化完全缓解一例

为止

　　绒毛膜细胞癌是高度恶性肿瘤，化疗是主要治疗手段，尽管治愈率高，但部分患者不可避免出现耐药。本文报道了第一例免疫检查点抑制剂治疗化疗耐药绒癌病例。

　　绒毛膜细胞癌（简称绒癌）是来源于滋养层细胞的高度恶性上皮肿瘤。尽管总体治愈率较高，但是不可切除化疗耐药是导致死亡的主要原因。与妊娠有关肿瘤常可被免疫系统识别，提示免疫检查点治疗可能有效。现报道一例正常妊娠后化疗耐药、广泛转移绒癌病例。

　　正常分娩16个月后，26岁，女性，因气短和右腹痛就诊。血β-HCG值为25000IU/L，影像学检查胰头肿物（3.7cm），多发肝转移（最大径4.2cm），纵膈肿物（8.8cm）并伴双肺多发结节。胰头肿物导致胆道扩张，行胆道支架治疗。10天后再次检测β-HCG升至63000IU/L，患者WHO评分18分。

　　肝穿刺活检示多形性细胞伴丰富嗜红细胞质，核仁明显增大，核多形性（Fig 1A）。免疫组化示：GATA结合蛋白、HCG、SAL类蛋白4阳性，而p63、TTF-1、CEA、PR和神经内分泌指标阴性。确诊为绒癌。另外，22C3 抗体染色PD-L1阳性，肿瘤细胞表现为弥漫膜强阳性（Fig 1B）。

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图1：A图病理HE染色，B图PD-L1免疫组化染色

　　2016年7月2日至8日EP方案诱导治疗，β-HCG值降至762。2016年7月21日给予依托泊甙、甲氨蝶呤及放线菌素D和长春新碱（EMA-CO）化疗（因中性粒细胞缺乏性发热和肺炎推迟化疗）。2016年8月3日、8月17日、9月1日给予EMA-CO方案化疗3周期。第4周期前β-HCG值由110升至187。脑核磁示小脑蚓部6mm强化灶，CT腹部出现新发病灶，肝内病灶仍存在。20Gy伽马刀治疗脑转移。化疗方案调整为第一天依托泊甙、甲氨蝶呤及放线菌素D，第八天依托泊甙和顺铂（EMA-EP），2016年9月9日、10月10日和10月24日给予EMA-EP方案化疗3周期（图2）。

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图2：血HCG值治疗过程中变化

　　诊断后6个月，2017年1月13日开始给予派姆单抗200mg，2周期后HCG降至正常，但出现转氨酶升高（3级ALT和AST），3周期后给予皮质醇激素治疗1周后肝功能恢复。2周期后行PET-CT检查所有病灶接近完全缓解（图3）。肝酶恢复正常后，2017年3月1日和5月2日给予减量50%的帕姆单抗治疗。

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图3：派姆单抗治疗前后肝内病灶变化

　　最近有研究描述滋养层肿瘤PD-L1的表达。30例绒癌患者PD-L1强阳性率为73%。另外一项研究20例绒癌患者PD-L1普遍表达，这提示免疫检查点治疗绒癌可能有效。

　　该例患者PD-L1表达强阳性，可能是免疫治疗获益原因。该患者化疗耐药，但2周期派姆单抗治疗后HCG和影像学上明显缓解。目前标准化疗方案EMA-CO和EMA-EP伴有明显毒性，可分为急性（脱发、乏力、骨髓抑制）和远期（骨髓增生异常疾病、淋巴瘤、不孕），而且，部分患者标准治疗无效死于绒癌。

　　这是第一例免疫检查点抑制剂治疗化疗耐药绒癌病例。PD-1/PD-L1为该类患者提供新的治疗选择。

　　参考文献

　　Complete Serologic  Response to  Pembrolizumab in a Woman With Chemoresistant Metastatic Choriocarcinoma. J Clin oncology July 26, 2017