60岁男性肺炎为何持续不愈？

为止

　　来源：医脉通

　　病史

　　男，60岁，既往史包括曾因冠心病接受冠脉搭桥手术（4根血管），还有高血压，高脂血症，肾结石及酒精性肝硬化。患者还曾数次发生肝性脑病及食道静脉曲张出血，因而等待肝移植。

　　患者接受了活体肝移植，肝脏来源于儿子捐献的肝脏右叶。免疫抑制剂方案包括西罗莫司，麦考酚酯和强的松。预防性治疗方案包括缬更昔洛韦和复方新诺明。术后，患者出现轻度呼吸困难及干咳。术后患者因胆道狭窄继发胆管炎行经皮经肝胆管造影（PTC）及胆管扩张。有关胆管炎的诊断检查包括腹部CT，CT检查意外发现右中叶（RML）致密性浸润影（图1）。患者还发生急性肾脏功能不全，但无需接受肾脏替代治疗。外科医生认为患者发生肺炎，并使用阿莫西林／克拉维酸治疗。患者呼吸道症状缓解，随后在门诊随访。

　　门诊期间，患者因胆道狭窄再次进行胆道扩张。7周后复查胸部CT（图2）显示RML浸润影持续存在。此时患者没有任何呼吸道主诉，遂请呼吸科医生会诊。

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图1：胸部CT显示右中叶致密实变影伴磨玻璃影

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图2：右中叶浸润影持续存在且实变更明显，磨玻璃影加重

　　体格检查

　　体格检查显示患者无发热，吸入空气时氧饱和度99%。其他生命体征无明显异常。患者无急性呼吸窘迫症状，并且能说出完整的话。肺部听诊呼吸音清晰，心脏检查发现有3/6级收缩期杂音。四肢没有水肿，没有杵状指。

　　问题1:对于未缓解的肺部病变，下一步应选择以下哪种诊断措施？

　　A.痰培养

　　B.影像辅助胸腔镜手术

　　C.纤支镜下行肺泡支气管灌洗（BAL）及经支气管活检

　　D.开胸行右中叶切除术

　　E.使用头孢吡肟和万古霉素

　　此例患者在纤支镜下进行BAL，毛刷和经支气管肺活检。细菌、病毒和真菌培养均阴性。有关军团菌、奴卡菌、抗酸杆菌和肺孢子虫的检查也为阴性。BAL及支气管毛刷标本的细胞学检查未发现恶性肿瘤迹象。经支气管活检也未发现恶性肿瘤细胞，病理检查显示正常肺泡结构，轻度非典型细胞，粘膜下钙化。活检标本抗酸杆菌及真菌染色阴性。

　　问题2:根据支气管镜结果，下一步最佳诊治措施应当是以下哪个？

　　A.3个月后复查胸部CT

　　B.经胸细针穿刺

　　C.针对肺孢子虫肺炎（PJP）进行经验性治疗

　　D.进行肺活检

　　E.针对可能的隐源性机化性肺炎应用全身性皮质激素

　　在随访的7周内，肺部浸润持续存在，在3个月随访期间再进行额外的CT扫描并不合适，因此，A不正确。

　　肺穿刺抽吸术（TTNA）已经成为外周肺结节诊断行之有效且被广泛使用的方法。一项研究表明，其鉴别恶性和良性疾病的敏感性分别为92%和100%。虽然CT引导下的TTNA灵敏度较高，但有某些相关的并发症。严重并发症包括出血（1％），气胸（15％）和气胸插管（6.6％）。但对本例患者，事实上，致密的实性肺结节虽然进行了抗生素治疗，但数周仍存在。基于此，手术肺活检是很有必要的，因此C是正确的。

　　病史继续

　　患者接受胸腔镜下肺活检，过程顺利。病理片显示

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　　问题3：根据VATS活检结果，最可能的诊断是什么？

　　A.水痘肺炎

　　B.肺梗死

　　C.肺孢子虫肺炎

　　D.肺钙化

　　E.亚急性肝移植排斥反应

　　右中叶楔形切除病理与肺钙化相符。活检显示肺间质和血管的营养不良性钙化。营养不良性钙化是指在既往损伤的组织中发生改沉积，而不是在非损伤组织中发生的转移性钙化。

　　水痘肺炎中可观察到弥漫性、结节性钙化。急性水痘肺炎从影像学中可表现为分散的、边界不清的肺结节。这些浸润通常随时间环境。但有时，钙化可在3～5年后发生。钙化模式通常是斑点状或粟粒状。因此，A不正确。

　　肺梗死通常是楔形的，周围型肺部病变。组织病理学上，肺梗死的特点是嗜碱性坏死。也可见肉芽肿性改变。大多数样本具有血管炎症，然而尚未报道肺实质和脉管系统钙化。

　　肺孢子虫肺炎（PJC）是AIDS患者最常见的疾病，尤其是当CD4 细胞计数降至200/mm3时。随着化学预防的常规使用和高度活跃的抗逆转录病毒治疗的出现，艾滋病毒阳性患者的发病率已经下降了。然而，非艾滋病毒免疫缺陷患者的PJP发病率正在增加，包括那些接受移植的患者。PJP的影像学表现各异，但常见特征包括HRCT中外周分布的磨玻璃影。实变，淋巴结肿大和胸腔积液罕见。PJC中很少见钙化，另外，结合临床病史，影像学检查，病理检查和化学预防，排除答案C。

　　问题4：哪些因素造成上述情况？

　　A.电解质异常

　　B.免疫抑制状态

　　C.接受后台供肝进行肝移植

　　D.胆道狭窄

　　E.酗酒

　　钙化是指组织中的钙盐沉积，与骨化相反。已经证明许多组织对钙化很敏感，相较于血管、肾脏、胃和心脏，肺更易受累。当钙化发生于既往健康的肺组织中，被归类为转移性钙化；当钙化发生于既往受损的肺组织中，被归类为营养不良性钙化。进一步细分为良性和恶性原因。许多转移性疾病与转移性肺钙化性感，包括需要血液透析的慢性肾脏疾病，原发性甲状旁腺功能亢进症，高维生素D，乳碱综合征和原位肝移植。列出的其他答案选项都不表示发生肺钙沉积的风险增加。答案是C。

　　原位肝移植增加肺钙化风险的机制尚未阐明。产生的因素包括同时存在的肾功能障碍，酸碱紊乱和外源性钙和柠檬酸盐的给药，主要是通过术中血液制品的输送。

　　编译自：60-Year-Old Man with Non-resolving Pneumonia.ATS