乳腺浸润性筛状癌二例

为止

　　乳腺浸润性筛状癌（invasive cribriform carcinoma，ICC）属于乳腺浸润性癌中比较少见的一种类型。其特征性筛状癌巢结构以及良好的临床预后，使其与其它类型的乳腺浸润癌，尤其是常见的无特殊类型浸润性导管癌分开，成为一独特的临床病理类型。2003年版WHO乳腺肿瘤组织分类将ICC列为一个独立的组织亚型。本文现报道二例我院收治的ICC，分析其临床病理特征、免疫组化及治疗及预后，以提高对本病的诊治水平。

　　临床资料

　　病例1 患者，女，46岁。22天前患者于我院门诊检查彩超乳腺示“左乳低回声结节，BI-RADS 4b级”。当时患者自检未及明显肿块，无不适症状。当时未处理。今前来我院进一步就诊，选择手术，门诊拟“左乳肿块”收住入院。

　　专科检查：双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液，双乳未及结节，无明显压痛。双腋下未及明显肿大淋巴结。

　　乳腺彩超：右乳腺腺组织较厚处约为11mm，左乳腺腺组织较厚处约为12mm，实质回声增粗，分布不均，左乳1点钟方向可见一大小约13×7mm的低回声团，边界欠清，形态欠规则，内回声不均，CDFI示内可见血流信号；左乳3点钟方向可见一大小约4×2mm的囊性暗区，边界清，内透声可，CDFI未见明显血流信号。乳腺彩超诊断：左乳低回声团，BI-RADS 4a级？已定位。左乳囊性暗区，BI-RADS 2级。双乳小叶增生。

　　乳腺钼靶：双侧乳腺呈腺体型，腺体较丰富密实，呈片状、云絮状密度增高影，边界不清。乳腺区未见明显结节与肿块，左乳上象限钙化灶，右乳未见异常钙化。双乳头未见凹陷，乳晕及局部皮肤未见增厚。双侧腋下未见明显肿大的淋巴结。乳腺钼靶诊断：左乳未见明显肿块。建议结合其他影像学检查　BI-RADS 0，双乳腺体改变，考虑为良性病变　BI-RADS 2。

　　外科手术：于B超引导下左乳房肿块麦默通微创旋切活检术，B超探查：左乳1点钟方向可见一大小约13×7mm的低回声团，边界欠清，形态欠规则，内回声不均，CDFI示内可见血流信号；左乳3点钟方向可见一大小约4×2mm的囊性暗区，边界清，先于肿块下方局麻，在B超引导下麦默通旋切肿块，切除20条组织。术中冰冻切片：“左乳”浸润性癌，再次行左乳癌保乳术以原切口为中心作切口，分离皮瓣，作局部补充广切术，送冰冻，各切缘（5切缘）报告均为阴性。于各切缘处放钛夹标记后关切口。进一步分离皮瓣，分离至胸大肌外侧缘，切除锁胸筋膜，锐性清除腋静脉平面以下淋巴脂肪组织。保留胸长、胸背神经及肩岬下动静脉。

　　术后病理诊断：“左乳”浸润性筛状癌，腋窝淋巴结转移0/14只。内外上下基底切缘阴性。免疫组化结果ER ，PR ，CerbB-2 ，E-Cadherin ，Ki-67 约13%，P63-，Calponin-，D2-40-，CD31-。术后病理分期：PT1N0M0。术后环磷酰胺900mg 多西他赛119mg化疗二次及他莫西芬口服内分泌治疗。术后随访5年患者无复发及远处转移。

　　病例2 患者 女，37岁。2天前患者体检乳腺彩超提示“右乳多发结节，12点方向建议手术”，无疼痛，感双乳经前胀痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无肢体麻木及运动障碍，无渐消瘦，无四肢乏力等症状。

　　专科查体：双乳对称，双乳头无凹陷，无乳头溢液，右乳内上象限及直经2.0CM大小质硬，界不清肿块轻压痛。双腋下未及明显肿大淋巴结。

　　乳腺彩超：右乳腺腺组织较厚处约为11mm，左乳腺腺组织较厚处约为12mm，实质回声增粗，分布不均，左乳4点钟方向可见大小约8×3mm的低回声结节，界清，内回声欠均，于右乳9点钟方向可见大小约21×6mm的低回声团，界尚清，内回声欠均，另于右乳1点钟方向可见大小约15×8mm的低回声团，形态欠规则，界尚清，内回声欠均，内可见多枚强光斑，较大约8.8mm，CDFI血流信号不丰富。另右乳10点钟方向可见大小约4×2mm的低回声结节，界清，内回声欠均。乳腺彩超诊断：右乳（1点钟方向）低回声团，性质可疑。已定位。右乳（9点钟方向）低回声团块，腺病考虑。双乳小结节。双乳小叶增生。

　　乳腺钼靶：双侧乳腺呈腺体型。右乳上象限见一大小约1.3cm×0.9cm的结节影，边界不清，RCC上未见显示；右乳未见异常钙化。左侧乳腺未见明显肿块与异常钙化。双侧皮肤乳头正常。左侧腋下见淋巴结影，右侧腋下未见肿大淋巴结。钼靶诊断：右乳上象限结节影，考虑良性病变，恶性不能除外，建议活检 BI-RADS 4。

　　外科手术：行右乳癌改良根治术，先于右乳肿块表面局麻，逐层切开后暴露肿块，见右乳内上象限直经2cm大小质硬，界不清，无包膜肿块，分离后切下肿块送冰冻，术中冰冻切片报告为右乳浸润型癌，因术前B超提示：右乳多发结节，术中故改全麻下行右乳腺癌改良根治术。于全麻平稳后，取平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心梭形横切口，分离皮瓣，内至胸骨旁，上至锁骨，外至腋中线，下方至右乳腺下缘。切除胸大肌筋膜将右乳腺及周围脂肪组织分离至胸大肌缘，清除胸大小肌淋巴脂肪组织，保留胸大肌血管，再逐步锐性清除腋静脉平面以下淋巴脂肪组织。保留胸长、胸背神经及肩岬下动静脉。再于背阔肌前缘切除整个右乳腺及周围淋巴脂肪组织。

　　术后病理诊断：右乳上象限浸润性筛状癌伴少量小管癌成分；（右腋窝）18只淋巴结均阴性；乳头、皮肤、基底切缘均阴性；（另送胸肌间）脂肪及横纹肌组织；PTNM病理分期：T1N0M0；IHC：ER ，PR ，CerbB-2 ，E-ca ，CK5/6-，P63-，Ki-67 约8%。术后环磷酰胺900mg 多西他赛119mg化疗二次及他莫西芬口服内分泌治疗。术后随访3年患者无复发及远处转移。

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　　A图乳腺彩超病例2示：右乳可见大小约15×8mm的低回声团，形态欠规则，界尚清，内回声欠均，B图病例2示：肿瘤组织大多形成大小不等、形态不甚规则的团块，排列成筛状孔（HE染色 10×10倍）。

　　讨论

　　临床特征 乳腺ICC较为少见，具有特殊的筛状生长结构及免疫表型，分为经典型和混合型，在经典型中，浸润性筛状癌成分占90%以上，可混有少量小管癌成分，混合型的浸润性筛状癌伴有多少不等的其他浸润癌成分，经典型预后良好，混合型预后稍差，但也好于普通浸润性导管癌。WHO乳腺肿瘤组织学分类（2003年版）将其列为乳腺浸润性癌的一种独立亚型。临床发病年龄广泛，30～80岁，平均50～60岁，临床症状无特异性，部分患者可通过超声影像学检查发现[1]。

　　彩超检查 ICC有与一般类型的乳腺浸润性癌相似的超声特征，如形态欠规则或不规则、边界不清或欠清、内部为低回声、部分伴有微钙化、RI为高阻[2]。但由于ICC病理学基础较为单一，主要是癌细胞团巢呈筛状结构浸润性生长，间质成分少，故透声性好，内部为低回声，后方回声略增强[3]。

　　病理检查 病理巨检：大部分为实性肿块，切面灰白灰褐色，肿瘤与周边界限清楚，无明显包膜。显微镜下检查：肿瘤组织大多形成大小不等、形态不甚规则的团块，肿瘤边缘可呈推挤状或者有出角，肿瘤细胞排列成筛状孔，腔内可伴有多少不等的分泌物或微小钙化，周围纤维组织增生明显，可伴有胶原化，坏死较少见，瘤细胞分化较好，细胞异型性小，核圆形或卵圆形，深染，核分裂象少见。免疫组化：多数肿瘤细胞雌激素（ER）和孕激素（PR）强阳性，表皮生长因子受体2（CerbB-2）阴性，Ki-67增殖指数低，E-cadherin强阳性，肌上皮标记物P63、Calponin、SMA、CD10均阴性[4]。

　　鉴别诊断 1）腺样囊性癌组织学上由腺上皮和肌上皮细胞组成。浸润性筛状癌仅有单一的腺上皮细胞，腺样囊性癌的假腺腔结构内含有基底膜样物质和透明小体。浸润性筛状癌无基底膜或仅在肿瘤细胞巢周围残留少许基底膜[5]。2）导管原位癌筛状型，可见基底膜成分。缺乏浸润性筛状癌的间质纤维组织增生，免疫组化肌上皮存在，两者易于鉴别。3）乳腺神经内分泌癌在2003版WHO乳腺肿瘤组织分类中被正式命名，其组织学上可形成筛状或实体片状结构，也需要与ICC鉴别。神经内分泌标记如CGA、SYN、CD56阳性以及电镜观察到神经内分泌颗粒有助于与ICC鉴别。

　　预后与治疗 ICC是一种病理特点及生物学行为都有别于一般浸润性癌的疾病，预后良好。治疗上可以根据病情采取乳腺癌根治术或保乳根治术，由于ICC通常属于腔面型（1uminal）A型乳腺癌，即ER和（或）PR表达阳性、CerbB-2表达阴性、Ki67低表达（<14％）的乳腺癌，故辅助治疗则推荐以内分泌治疗为主，根据病情适当使用化放疗相结合的方案[6]。

　　参考文献

　　[1]陈隽鹏，杜好信，耿国军，等。乳腺混合型浸润性筛状癌一例[J].中华内分泌外科杂志，2013，7（5）：412-413.

　　[2]张雪梅，刘波，邹荣莉，等。乳腺浸润性筛状癌的超声表现及临床分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24（4）：278-280.

　　[3]龚瑞。乳腺混合型浸润性筛状癌超声表现1例[J].中国超声医学杂志，2015，31（3）：285.

　　[4]李莉，闻祥红。乳腺浸润性筛状癌的临床病理及免疫表型[J].临床与实验病理学杂志，2005，21（5）：555-558.

　　[5]肖晓岚，解娜，李妹，等。乳腺腺样囊性癌与浸润性筛状癌的形态及免疫组化比较[J].临床与实验病理学杂志，2010，26（3）：293-296.

　　[6]朱珊珊，赵晶，郭丰丽，等。24例乳腺浸润性筛状癌临床病理分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（9）：672-675.