左下肺子宫内膜异位症一例

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　　患者，女，36岁，已婚。因“反复上腹部不适伴解稀便2月余”入院。患者2月余前在无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，为阵发性，进食后可加重，休息可缓解，无向他处放射，伴有腹泻，3次/天，无黑便，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无经期疼痛，今为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“胆总管结石”收住普外科。查体：心肺未闻及明显异常，皮肤巩膜无黄染，腹部平软，右上腹压之少许不适，无明显压痛，无腹肌紧张，无反跳痛。入院后查肺CT：左肺下叶见结节影，大小约1.0x0.6cm。纵隔窗未见钙化，轮廓轻度分叶状，内可见透亮区，局部壁呈结节状增厚，双侧肺门及纵隔淋巴结未见肿大，心脏形态大小未见明显异常，肺CT诊断：左肺下叶空洞样结节影，需高度警惕早期周围型肺Ca。盆腔CT:子宫大小形态密度未见明显异常，右侧附件见类圆形低密度影，边界光滑清楚，约4.7x4.2x4.0cm大小，增强后壁均匀强化。盆腔CT诊断：右侧附件囊性占位（囊肿可能），建议随访。后转胸外科进一步诊治，完善前检查后于2016-10-23单孔VATS左下肺楔形切除术 纵膈淋巴结取样检查，术中探查见胸腔内无明显渗液，左肺上、下叶与胸壁无粘连，脏层胸膜未及明显凹陷，叶间裂发育不全，肺质地尚可，探查见纵隔淋巴结无明显肿大。送快速冰冻示：“左下”肺子宫内膜样增生性病变，不能完全除外子宫内膜异位症，待常规病理明确诊断。术后病理“左下叶”肺子宫内膜异位症，免疫组化结果ER（3 ），PR（3 ），间质细胞CD10（ ），P53（-），VIM（ ），腺上皮CK（ ），Ki-67约30%（ ）。见图1～4。

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　　图1示：大体标本肺组织内见一类圆形直径1cm灰白灰褐色结节。图2示：低倍镜下肺组织内见子宫内膜腺体及间质细胞（HE 10×10倍）。图3示：免疫组化子宫内膜腺体及间质细胞ER核强阳性（Envision 20×10倍）。图4示：免疫组化子宫内膜间质细胞CD10胞膜强阳性（Envision 20×10倍）。

　　讨论

　　子宫内膜组织存在于子宫内膜和子宫肌层以外的部位称为子宫内膜异位症，通常可见于子宫内膜上皮和间质两种成分，偶尔仅有一种成分时也可诊断为子宫内膜异位症。常见的发生部位为卵巢、子宫、输卵管、子宫韧带等近子宫部位，肺、胸膜、肝、脑等远处部位十分罕见。有学者认为子宫内膜异位症的发病机制两种，1）子宫内膜组织转移至异常部位，2）异常部位化生性发育成为子宫内膜组织。远处部位的子宫内膜异位症，如肺、肝、脑等，有学者认为是子宫内膜的血道播散导致。子宫内膜异位症的多数症状可能是由子宫内膜异位症病灶内反复的周期性月经、炎症和、纤维化改变所引起，但病变程度与症状程度没有直接关系。肺子宫内膜异位症具有特殊的发病部位，病变患者通常为育龄期妇女，但极少数病例发生于绝经后[1]。肺实质子宫内膜异位状患者的典型临床表现为经期咯血或血性痰，少数患者可无症状，病变为影像学检查偶然发现，胸部X线检查可表现为一结节、浸润影或整个肺叶模糊不清。大多数肺子宫内膜异位症患者曾有子宫手术史，由于肺子宫内膜异位症临床表现通常没有特异性，不同患者之间临床症状差异很大，并且部分患者无临床症状，故明确诊断需通过胸腔镜病理活检。本例患者术前诊断因无子宫创伤史，且无经期咯血或血性痰等典型病史，故术前诊断极其困难，术中行冰冻快速切片十分有必要。肺子宫内膜异位症为良性病变，目前主要治疗手段是激素抑制和外科手术切除或消融，分子靶向药物治疗（如环氧化物酶抑制剂和免疫调节剂）的使用，以尽量减少手术干预的必要性正在进一步研究中[2]。

　　参考文献

　　[1]Furuya K，Otsuka H，Koezuka S，et al.Resection of pulmonary endometriosis using video-assisted thoracoscopic surgery under preoperative CT-guided marking[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2017，65（3）：175-178. DOI: 10.1007/s11748-015-0607-y.

　　[2]Gupta S，Goldberg J M，Aziz N，et al. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility.Fertil Steril，2008，90（2）：247-257. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2008.02.093.