淋巴瘤样低分化癌

为止

　　年龄：65岁

　　性别：男性

　　腰痛3月余

　　部位：肾上腺

　　大体：灰红灰黄色结节状组织一块，大小3*2.5*1.8cm，切面灰白灰黄色，质中

[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]

[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]

　　免疫组化图：

[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]
[align=center][align=center][align=center][/align][/align][/align]

　　免疫组化：CK7（ ）、CK20（-）、Villin（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、 CAM5.2（ ）、P40（-）、CK5/6（-）、HMB-45（-）、Melan-A（-）、 Ki-67（ ，58%）、Vimentin（ ）、CD30（-）、P53（局灶阳性）、CK19（ ）、CKpan（ ）、CD34（-）、SMA（-）、EBER（-）、CD68/PGM-1（少数阳性）。

　　病理诊断：
　　低分化癌，考虑转移性低分化淋巴上皮瘤样癌。请注意排除转移可能。

　　淋巴上皮瘤样癌(LELC)是一种伴有淋巴细胞间质的未分化癌，与EB病毒感染有关，常见于鼻咽部，消化系统等，在泌尿系统中极少发生，发生于肾上腺的淋巴上皮样癌尚未报道。LELC由巢状、片状及条索状具有大的多形性核及突出核的未分化细胞形成，胞质分界不清，呈合体样外观，背景具有显著的淋巴样间质，包括T和B淋巴细胞、浆细胞、组织细胞，偶尔可见嗜中性粒细胞或嗜酸细胞，后者在个别病例中非常突出，原位癌不常见。免疫组化通常表达上皮性的标志物比如CK、EMA、CK8/18，由于肿瘤具有淋巴样间质，通常散在表达B细胞及T细胞的标记物，组织细胞较多，所以CD68、CD163会多少不等的表达，在组化抗体选择不全的情况下很可能把的分化的癌诊断成组织细胞性的肿瘤从而误诊。

　　治疗预后

　　关于LEIC的治疗原则。由于病例较少而尚未进行系统评价。Serrano等认为对于单纯型和优势型。单纯行手术治疗可以取得满意效果，而Tamas等建议应手术联合化疗。包括本例在内的10例肾盂LELC中，6例行单纯手术治疗，l例行手术联合化疗治疗，1例行手术联合放疗，2例治疗方案不详。LEIC的预后主要取决于病理分型一Serrano等研究发现单纯型和优势型LELC预后较好，而局灶型的预后生存率与合并尿路上皮癌的类型、分化程度及分期有关。另外一个总结43例膀胱LELC发现，7例单纯型患者平均随访48.1个月，生存率为81%。16例优势型患者平均随c方32.0个月，生存率为82%，10例局灶型患者平均随访30.3个月，生存率为0%。而包括本例在内的10例肾盂LELC中皆为单纯型。平均随访17.7个月，生存率为80%。总之，肾盂LELC临床罕见，常因症状隐匿而耽误就诊时间，应充分认识该病，争取早期发现与诊断，及时有效地治疗，以改善预后。

　　简介发生于胃的淋巴上皮瘤样癌

　　Watanabe等[13在1976年首次报道胃淋巴上皮瘤样癌(LELGC)，其形态特征为伴有淋巴样间质。淋巴上皮瘤样癌较常见于鼻咽部，原发于胃的淋巴上皮瘤样癌较为少见，占所有胃恶性肿瘤的1%～4%。胃癌患者感染EB病毒，是在LELGC中首次证实的，LELGC中超过80%的病例都存在EB病毒感染。LELGC有特征性的分子及临床病理特征，使其有别于普通型胃癌。

　　EBVaGC主要发生于男性及年轻患者，患者的年龄范围为50～68岁。病变主要位于胃贲门及胃体，大体特点是溃疡性肿瘤并拥有清楚的边界，呈膨胀性生长。本研究4例患者均为男性，平均年龄为58岁；肿瘤最大径为0.6～4.0 cm。2例位于胃体，2例位于胃角。一般认为LELGC主要位于高位胃体。本组病例亦可从超声内镜及CT结果中发现这些特征。2例侵及黏膜下层，2例浸润至浆膜或深肌层。Ojima等认为EBVaGC浸润程度较深，而Takano等[93认为EBVaGC限于黏膜下层，关于肿瘤浸润程度尚无明确结论。一些研究表明EBVaGC具有淋巴结转移率及l临床分期低的特征。本组4例均无淋巴结转移，仅例3侵犯神经。LELGC形态学上具有典型的低分化癌特征，肿瘤细胞排列成腺泡状、小梁状、管状或孤立的单个细胞，间质中有大量淋巴细胞浸润，与鼻咽癌相似。其鉴别诊断包括神经内分泌性肿瘤、恶性黑色素瘤、淋巴瘤等。与普通型胃癌的重要差别在于其间质纤维组织不存在显著的胶原化。将淋巴细胞进行标记，4例患者肿瘤CD3阳性的T淋巴细胞的比例>CD20阳性的B淋巴细胞，且以CD8阳性的细胞毒性T淋巴细胞为主。这是其重要的形态学特征，浸润的淋巴细胞是机体对肿瘤的一种反应，同时也可产生对抗EB病毒感染上皮细胞的某种物质，因而使其预后比普通型胃癌好。在EBVaGC中，最主要的分子机制为癌症相关基因启动子广泛且随机的CpG岛甲基化。CpG岛通常定位在启动子或者编码基因外显子的57端，基化可以导致转录失活，从而抑制下游基因功能。根据判断标准，4例患者标本中肿瘤DNMTl及细胞周期蛋白D1均为阳性表达，p16阴性表达。DNMTl可以引起CpG岛的甲基化，在甲基化的过程中具有重要作用。可以推测DNMTl阳性表达引起。p16启动子甲基化后导致其表达降低。有学者认为，p16的缺失导致了细胞周期蛋白D1的高表达，这也和本研究观察到的现象一致。同时本研究4例LELGC肿瘤细胞胞膜上皮钙黏素、伊连环蛋白阳性着色比例在10%～90%之间。其表达模式与文献报道相类似．同时例1、4存在p连环蛋白胞质着色。与有关学者研究相一致，DNMTl阳性表达引起上皮钙黏素启动子甲基化后导致其表达降低口41 6I。肿瘤的发生机制导致了其特征性的蛋白表达。众多文献认为LELGC具有较好的预后，可从其蛋白表达特征上进行分析。Kume等研究了40例EB病毒阳性的胃癌患者，其中24例的肿瘤间质为淋巴样间质，结果表明在EBVaGC中存在低比例的凋亡和bcl一2的高表达，认为bcl 2蛋白是主要的凋亡抑制因子，同时也发现EB病毒阳性肿瘤中Ki67指数比EB病毒阴性肿瘤低。本研究4例肿瘤bcl一2均为阳性表达，Ki-67指数分别为40%、15%、60%、40%，也印证了这一结论。c—erbB-2过表达预示肿瘤具有较高的侵袭性及患者预后较差，本研究4例患者肿瘤标本均不存在c—erbB一2过表达，也支持EBVaGC具有较好预后这一结论。在这4份肿瘤标本中，不存在13一连环蛋白在细胞核表达的情况，仅有2例存在细胞质的表达。一连环蛋白细胞核表达／上皮钙黏素异常表达预示患者预后较差，但仅有上皮钙黏素的异常表达对患者的预后没有影响口6。这个结论可以问接推测LELGC患者的预后较好。

　　总结：

　　经过文献复习，发现淋巴上皮样低分化癌主要发生于鼻咽部、消化系统和泌尿系统，胃和膀胱为多发部位，肾盂也有发生，发生于肾上腺的淋巴上皮样癌很罕见，此例多年前有手术史病史不详，考虑这两个信息，本例考虑转移性可能性较大。