骨转移恶性血管外皮瘤一例

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　　年龄：55岁

　　性别：女性

　　主诉：因左上臂疼痛伴活动受限3周左右

　　大体：长骨一段，长12cm，中间见一灰红色肿块，大小5*4.5*4cm，切面会红色，侵犯骨髓

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　　镜下

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　　免疫组化

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　　免疫组化结果：

　　CD31（血管 ）、CD34（血管 ）、ERG（血管 ）、FLi-1（灶性 ）、STAT6（ ）、EMA（局灶 ）、CK8（-）、CK19（-）、CD99（ ）、CK14（-）、BCL2（ ）、Calponin（-）、Ki-67（ 约15%）

　　追加病史：于2013年行椎管内肿瘤切除术，诊断为血管外皮瘤。

　　诊断：血管外皮瘤，伴坏死，侵犯骨组织，考虑转移性恶性血管外皮瘤。

　　血管外皮瘤是一种少见的梭形细胞软组织肿瘤，由于它和血管外皮瘤都具有相似的12q13异位，NAB2和STAT6融合引起STAT6标记物在肿瘤细胞核表达，而且均具有特征性的鹿角形血管结构，所以第四版WHO肿瘤分类中合并了SFT和血管外皮瘤的诊断，早期常无临床症状，表现为缓慢增大的肿块，多发生于胸膜、腹膜或后腹膜，又称孤立性纤维性间皮瘤，后来有专家学者发现这两个肿瘤在某些地方存在一定的差别，建议区分开来。但其可发生在全身多个部位，如颅内、肝、泌尿生殖系统、甲状腺、乳腺、眼眶、鼻咽部、喉、腮腺、外耳道、纵隔、胃浆膜、椎管内、肩胛骨、颈部和四肢等。

　　临床病理特点

　　血管外皮瘤因发生部位不同，其临床症状差异很大，但镜下病变基本相同，故对病灶的性质有赖于组织病理学诊断，需要注意的是发生于颅内的血管外皮瘤部分复发和远处转移，存在恶性的生物学行为。所以对良恶性进行区别。良性病变镜下病理特点：肿瘤细胞分布疏密不均（细胞密集区与稀疏区）及形态多样化，一般无坏死及出血。其在同一肿瘤中可以有多种图像存在：（1）血管外皮瘤样区：血管周透明样变或微囊变，局部呈珊瑚状或鹿角状；（2）胶原纤维束玻璃样变区：成纤维细胞样细胞交错缠绕在一起，伴大量胶原纤维沉积，可呈人字形、车辐状、栅栏状、波浪状神经样结构，伴有玻璃样变，其间散在梭形肿瘤细胞，各区细胞丰富程度差别很大，这一形态构成了SFT相对特征性的无定性结构。梭形肿瘤细胞无核异型、核分裂稀少（1～2个/10HPF）或缺乏；（3）由梭形细胞构成的肉瘤样区：梭形细胞密集增生，核大、深染，有异型性，核分裂像可见，此时应注意有无恶性可能；细胞丰富者可被误诊为纤维肉瘤和恶性神经鞘瘤。新版的WHO肿瘤分类还将血管外皮瘤分三级，恶性肿瘤的病理特点是细胞丰富，成分增加，细胞肥胖，核浆比增高，具有异型性、多形性，细胞分裂活跃和坏死、核分裂数增多（>5个/10HPF）。这一个病例肿瘤发生于肱骨近端，破坏骨组织，影像学检查容易误以为是骨肉瘤可能，需要借助免疫标记进行进一步的区分。

　　免疫组化

　　虽然组织形态学对血管外皮瘤的初步鉴别极其重要，但免疫组化染色对其进一步确诊也是非常关键的。肿瘤细胞几乎99%弥漫性表达CD34及bcl-2，不过此例病例CD34肿瘤细胞并未表达，是值得思考的问题，一般Ｖim阳性和CD99部分阳性，而CK、CD31、Ⅷ因子、CD68、S100、NSE和actin一般为阴性，在肿瘤性的病变中STAT6是比较有意义的一个标记物，是新发现的对于SFT/血管外皮瘤具有较大的诊断价值的标记物，表达于肿瘤细胞的细胞核，也可以表达于正常的组织，是一种敏感性和特异性均很高的抗体。

　　鉴别诊断

　　血管外皮瘤可以发生于身体任何部位，具有多样化的组织学形态特征，使之与其它间叶来源肿瘤（如恶性间皮瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、隆突性纤维肉瘤、纤维组织细胞瘤、血管外皮瘤等）的鉴别比较困难，且此例发生于骨组织，侵犯骨髓内，很容易误诊为骨来源的肿瘤如：骨肉瘤等。CD34对血管外皮瘤的鉴别诊断很有价值，但CD34阳性并非血管外皮细胞瘤所特有，隆突性纤维肉瘤、胃肠间质瘤、Kaposi肉瘤及血管源性肿瘤等亦有阳性表达，故确诊血管外皮细胞瘤除依靠免疫组织化学外，必须具备光镜下组织学的多形性特征。滑膜肉瘤具有双向性分化特征，CD34阴性，而EMA、CK常常阳性。平滑肌来源的肿瘤标记如desmin、SMA、Actin常呈阳性；神经来源的肿瘤S100蛋白、SOX10呈阳性；纤维组织细胞瘤CD34标记阴性。另外，当血管外皮细胞瘤发生在一些特殊部位时还需要与相应的肿瘤加以鉴别，如乳腺的肌纤维母细胞瘤、眼眶的脑膜瘤、皮肤的隆突性纤维肉瘤和胃肠道的间质瘤等。

　　预后

　　血管外皮细胞瘤体一般境界清楚，且大部分为偏良性或者交界性，外科整体切除是血管外皮细胞瘤最好的治疗手段，对于颅内肿瘤，由于手术存在难度，需要特殊处理。有报道发生于浆膜血管外皮瘤有12%～23%发生恶性转化（一般认为肿瘤组织出现富于细胞，核分裂像>4个/10HPF和核异型等肉瘤样形态特点及Ki67指数>30%）和/或局部复发（甚至多次），浆膜腔内播散及远处转移，细胞核分裂指数在恶性评估中可以作为诊断恶性的独立证据，对于分裂指数1-3/10HFS情况，但是可见明显的坏死和细胞异型性的情况时需要加强重视。故对形态完全良性的血管外皮细胞瘤亦应视为有潜在恶性可能的肿瘤，在首次手术时即应彻底切除。对于所有血管外皮瘤进行仔细、长期的随访，都是很有必要的。