肢端雀斑样黑色素瘤

小王

　　年龄：55岁
　　性别：男性

　　因足跟部黑斑变大伴瘙痒就诊。

　　大体：梭形皮肤一块，大小2*2*1cm，皮肤中央见一黑斑，直径0.5cm，切面黑褐色，质中，界限尚清。

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　　免疫组化图：

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　　免疫组化结果：HMB-45( )，A103( )，SOX10( )，CD117( )，MITF( )，S-100( )，P16( )，KI67( ,50%)。

　　诊断：肢端雀斑样黑色素瘤，ClarkⅣ级，Breslow<2cm。

　　ALM（肢端雀斑样黑色素瘤）是发生于肢端的一种独特的皮肤黑色素瘤，其恶性程度高、转移快、预后差、早期诊断极为重要。其大多与痣的外伤、感染等各种刺激后恶变有关。发生于易受摩擦和隐匿的部位．如足底、指趾和甲下部位，临床上不易察觉变化，恶变概率大。由于其发病比较隐匿，且易发生局部淋巴结转移，转移灶的大小明显超过了原发病灶。因此如未对身体隐匿部位的黑色结节或板块发生的细微变化引起重视，极有可能危及生命。一种被称为“结构不良痣”者易发生恶变。其主要特征为痣呈杂色，在粉红色的基础上同时伴有红色、棕褐色或黑色，直径常大于5mm，边界不光整。临床出现黑痣或色素斑迅速增大。隆起，破溃不愈，边缘不整，或有切迹。锯齿，颜色改变，局部形成水泡，瘙痒，刺痛等，应高度警惕其恶变可能。这可能与黑色素细胞受长期刺激异常增生恶变有关，ALM少数也可发生于皮肤组织受损后．如针刺伤、刀割伤等。临床改变亦然参考临床诊断标准ABCD法则：（1）不对称(asymme-try)，色斑两侧不对称；(2)缘不规则(boder irregu—laritv)，边缘不整齐，有切迹或锯齿；(3)颜色改变fcolor variation)，出现杂色，往往为多种颜色；(4)病变大小（diametry），色素斑直径大于5mm。病理诊断标准参照WHO《皮肤肿瘤病理学和遗传学分类》中ALM（肢端雀斑样黑色素瘤）组织病理学改变。

　　组织病理学特点：

　　肿瘤细胞呈双向生长方式。水平生长：非典型性黑色素细胞沿表皮基底层呈雀斑样增生，并沿汗腺导管浸润至真皮深部。病变处棘层细胞显著增生，上皮钉脚延长，角质层增厚。垂直生长：以梭形瘤细胞为主呈结节状增生，间质为新生的纤维结缔组织，单个或成巢的瘤细胞侵及角质层或者侵犯至真皮浅层纤维内。瘤细胞具有明显多形性，有上皮样瘤细胞、痣细胞样瘤细胞、气球样透明瘤细胞及横纹肌样瘤细胞、黄色瘤样细胞、印戒状细胞、多核瘤巨细胞及单核巨大畸形瘤细胞等。异型性明显，瘤细胞多出现清楚的核仁，易见核分裂象，胞质内可见黑色素颗粒，亦可不见黑色素颗粒。瘤细胞呈巢状、条索状、腺泡状或弥散束状排列，各种瘤细胞以不同比例组合。

　　免疫组化：

　　肿瘤细胞Vimentin、HMB45及S-100表达为100％，MelanA(克隆号A103)表达部位为胞浆，且敏感性及特异性均较强，Vimentin及HMB-45表达于胞浆，S-100表达于胞浆或胞核，SOX10表达于胞核，PNL-2是一个最近用于恶黑较常用的抗体，表达部位为胞浆，CyclinD1是对于鉴别良恶性有一定作用的抗体，表达于胞核；Ki-67表达为10％～80％，有研究指出25%以上表达者可以认为为恶性可能大，CD117和BRAF V600对于判断预后和治疗有一定的指导作用。PHH3对于判断核分裂像可以很直观，通常与KI-67联合用。

　　鉴别诊断：

　　1.与各种类型的痣鉴别(1)细胞黏附性差，表皮内黑色素细胞成分界限不清；(2)病变边缘处有单个黑色素细胞浸润周边组织；(3)黑色素细胞单个或巢团状浸润表皮基底层和皮肤附属器，呈Paget样形态；(4)黑色素细胞巢的大小、形态多样，出现融合；(5)黑色素细胞分布、形态结构等不对称；(6)真皮内的黑色素细胞缺乏成熟表现；(7)有明显的细胞不典型性和核分裂；(8)胞浆丰富，染色质分散呈尘埃状；(9)出现单个细胞坏死以及真皮内以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。目前免疫组化对恶性黑色素瘤与各种类型痣的鉴别帮助有限，主要还是需要建立在HE形态学基础上。

　　2.与各种非黑色素性恶性肿瘤的鉴别 (1)肿瘤细胞组织结构多样，似癌非癌、似肉瘤非肉瘤、似腺非腺多种结构；(2)细胞主要为梭形及上皮样细胞；(3)细胞排列较松散，胞浆丰富红染，形成横纹肌样细胞(胞浆宽红染，核偏位，胞浆内可有细颗粒，此种细胞常见于横纹肌肉瘤、肾内及肾外横纹肌样瘤以及恶性黑色素瘤)；(4)宽胞浆红染或多染性上皮样或组织细胞样细胞，有豆芽瓣或“八字样核”；(5)肿瘤细胞核仁清楚，红染，形成假包涵体样结构。再仔细寻找肿瘤细胞内有无黑色素颗粒。免疫组化染色黑色素细胞的特殊标记抗体阳性是最主要的诊断及鉴别诊断指标。

　　总结：

　　由于恶性黑色素瘤本身细胞形态多样，并且可以无色素，在形态上很容易造成误诊，特别是在病变的早期完全相似于交界痣、Spitz痣等良性或者中间性的痣样改变，这都给病理医师带来很大的困扰，对于这些情况需要做足工作，仔细寻找线索，加上临床大体改变等都是很重要的，建议病理医师在切除前对病人的临床情况有足够的了解，不可粗心大意。