髓母细胞瘤

小王

　　患者为7岁小女孩，因头痛伴呕吐进行性加重入院，CT提示脑桥占位，大小2*2*1.8cm。

　　大体：灰白色组织两块，共大小2.3*2*0.8cm，质嫩。

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　　免疫组化图：

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　　免疫组化结果： GFAP（部分细胞 ）、Olig2（-）、P53（少数细胞 ）、Ki-67（ ，75%）、Syn（ ）、MAP2（ ）、NF（-）、H3K27me3（ ）、ATRX（ ）、Nestin（ ）、IDH1（-）、INI-1（ ）、SMA（-）、β-catenin（胞浆阳性，少量核阳性）、DKK1（ /-）、OTX2（ ）、YAP1（ ）、p75-NGFP（-/ ）、NPR3（-/ ）、C-MYC（ ）、CKpan（-）、Vimentin（ /-）。

　　诊断：髓母细胞瘤（经典型）。WHO组织学分级：Ⅳ级。

　　讨论

　　髓母细胞瘤（MB）：是儿童中最常见的恶性脑组织肿瘤，是主要发生于小脑的原始神经外胚叶恶性脑肿瘤。约占儿童原发性脑肿瘤的20%。是中枢神经系统恶性程度极高的神经上皮性肿瘤之一。好发于10岁以下的儿童，由于肿瘤生长迅速，加之婴幼儿颅内高压症状不甚典型，容易造成误诊。髓母细胞瘤分为 4 种亚型：经典型髓母细胞瘤、促纤维增生/结节型髓母细胞瘤、髓母细胞瘤伴广泛结节、间变性髓母细胞瘤/大细胞型髓母细胞瘤。髓母细胞瘤的分子分型主要有 4个型：Wtn型（Wntsubgrooup）、Shh 型（ SonicHedgehogsu）、3 型（group3）和 4 型（group4）。其中4型髓母细胞瘤约占髓母细胞瘤是髓母细胞瘤中最常见的亚型，但目前对这一 型髓母细胞瘤的认识却是最为有限。关于髓母细胞瘤分子分型的进一步深入探讨将是对于髓母细胞瘤发病机制的研究、临床试验的开展、靶向治疗药物的研发以及临床个体化治疗方案的改进都有很重要意义，可以最终达到既提高重症患儿的生存率的同时还能又改善预后好的患者组的生存质量。

　　组织病理学特征：

　　大体检查上肿瘤呈圆形、 椭圆形或形状不规则样，主要以实性病灶为主， 肿瘤最大直径可达5cm， 与周围正常组织常难以区分清，多呈弥漫浸润性生长这也是肿瘤难以切除干净的原因；切面呈灰紫色，质地较软，常有假包膜形成；较常见出血及肿瘤性坏死；如果肿瘤位于小脑的蚓部，常可以长入第四脑室，约 10％ 的肿瘤呈偏心性生长于一侧小脑半球。髓母细胞瘤可以分成四个型：1.经典型髓母细胞瘤，多位于小脑蚓部，以纤维性菊形团样结构较多见，部分肿瘤细胞向神经元或神经胶质细胞分化，间质及瘤细胞间常无网状纤维及结缔组织分布，肿瘤性血管少见，部分可见薄壁血管；2.促纤维增生/结节型，多位于小脑半球，此肿瘤细胞易侵犯脑膜，可以继发软脑膜纤维结缔组织增生，瘤细胞呈小圆形，串列于纤维束间，银染显示多数网状纤维分布，部分瘤组织出现结节状或旋涡状；3.广泛结节型，广泛结节型以前称为小脑神经母细胞瘤，光镜下可见广泛结节样结构，肿瘤细胞体积较小，核圆形，类似于中枢神经细胞瘤细胞；4.大细胞/间变型，多表现为具有大而圆形细胞核，细胞间缺乏黏附性。

　　免疫组化：

　　组化染色结果显示 Syn 阳性表达率较高，为 65％； GFAP 阳性率为50％， 阳性细胞呈灶状或散在分布于瘤组织中间；NF染色呈部分阳性表达， 主要为单个或小灶状分布的瘤细胞；β-catenin 蛋白在髓母细胞瘤中阳性表达率为46％， 表现为细胞浆或细胞核阳性表达；CD99 多数为弱阳性表达，Ki-67增殖指数较高，平均约55％； Vimentin，CK，NeuN，EMA 均呈阴性表达。其中Ki-67增殖指数偏高，对肿瘤预后不良具有提示意义。所以β -Catenin和 KI-67的检测可能成为髓母细胞瘤判断预后的重要指标。

　　鉴别诊断：

　　1.脑膜瘤

　　2.室管膜母细胞瘤

　　3.原发神经外胚层肿瘤

　　4.孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤

　　治疗及预后

　　目前在髓母细胞瘤的治疗和预后都有了新的进展，但针对每个患者的最优化(个体化)放、化疗方案仍无法真正明确。由于肿瘤恶性程度较高，且多呈弥漫浸润性生长方式，并具有可沿脑脊液播散、 种植性转移等特点，所以肿瘤一般完全切除干净较难，一般手术切除的基础上加放、化疗。由于手术方案的改进、加以放化疗的方法。目前髓母细胞瘤的5年和10年生存率分别为50％一60％和40％一60％。髓母细胞瘤儿童患者容易复发，复发病灶在系统性的治疗后几年后可在原发灶附近或远处均可出现。有时可出现合并其他颅内肿瘤，比如脑膜瘤、胶质瘤等。