发生于粘膜内的弥漫大B

为止

　　患者女性，49岁，因腹痛腹胀两月余就诊。行胃镜检查，胃镜提示胃粘膜红白相间，局部粘膜突起。
　　大体：胃镜活检标本：灰白组织一块，直径0.3cm，质中等。

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　　免疫组化：

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　　免疫组化结果：肿瘤细胞CK-、CD20 、CD79a 、CD10–、MUM1 /–(部分细胞阳性)、MYC (约60–70%)、BCL-6 、BCL-2–、CD30–、Cyclin D1–、CD3–、CD5–、Ki–67 ( ，约80–90%)。
　　诊断：（胃窦活检）：弥漫性大B细胞淋巴瘤。
　　讨论
　　1.胃肠镜活检是诊断胃肠道病变的一种很好的检查手段，可以发现胃肠道早期的恶性病变或者瘤样病变，还可以对炎症病变进行明确的分级和分期。胃肠道淋巴造血系统肿瘤在胃肠镜活检中有时诊断困难，这一方面是因为活检材料的局限性导致，另一方面，活检标本中经常会出现淋巴滤泡增生，部分结构遭到破坏而影响诊断。此例病例当地医院诊断为炎性病变。原发于胃的淋巴瘤占所有胃的恶性肿瘤的3%～4%，而弥漫大B细胞淋巴瘤占所有胃恶性肿瘤不到1%。胃镜是目前确诊胃淋巴瘤的重要检查方法之一。由于胃淋巴瘤多起源于黏膜下层，故胃镜下活检时应深部、多点活检，以提高阳性率。
　　2.胃镜活检对于胃的弥漫大B细胞淋巴瘤具有相当大的挑战，需要对淋巴系统肿瘤有系统的了解，且对于淋巴瘤诊断需要一定的经验才行，对于以下情况需要引起我们的高度重视：1.间质内出现小巢状、片状结构且有纤细的纤维分隔，小片状结构内肿瘤细胞数目一般不多；腺体间质分隔的比较开，且部分腺体内可见异性的淋巴细胞浸润，这种浸润的淋巴细胞难以跟上皮细胞区分；3.肿瘤细胞具有轻-中度的异型性，胞浆少，核居中，染色质边集，变粗，可见小核仁，分裂相可见；4.间质内可见薄壁小血管。出现这些变化，在无法做出诊断时，我们需要通过免疫组化进一步证实，最终可以得出结果。
　　3.胃的弥漫大B细胞淋巴瘤具有其他部位弥漫大B细胞淋巴瘤相同的组织细胞形态和免疫表现，及分子分型特征。
　　总结：对于胃肠镜活检标本淋巴瘤的诊断需要时刻保持警惕，特别是对于部分间质内存在稍微多量的异型细胞的时候需要特别注意，有时候上皮的病变非常轻，但是小腺体之间疏松，变大，淋巴细胞聚集成7个或者8个，腺管之间见异性的淋巴细胞聚集。总而言之，作为一名病理医生时刻都要保持清醒，且具有敏感的洞察力，不放过微小的变化，出现疑问的时候加以佐证，通过询证得出结论。