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本病例由陆军军医大学西南医院孟刚副教授友情提供并解析
女性，65岁，子宫宫体占位，侵及子宫肌层，双侧附件及宫颈未见明显异常。
子宫宫体占位HE：
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CK7
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[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] EMA
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] P53
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镜下可见肿瘤细胞呈浸润性生长，生长方式为腺样、乳头样、实性及微囊状，局灶可见粘液变性及泡沫细胞聚集。
根据细胞学形态，肿瘤可分为两种不同的生长区域：A区： 肿瘤细胞核中度异型性，胞浆嗜酸性，主要呈乳头及腺样排列；B区：肿瘤细胞核重度异型性，胞浆淡染、空泡状，主要呈实性、微囊状、假腺样排列；部分区域A区及B区分界清楚，部分区域A区及B区细胞混杂生长。
补充病史：
复查切片时查询患者病历，血清 AFP>800ug/L。
免疫组化结果总结：
A区：CK7、EMA、P53、PAX8阳性；SALL4、CDX2、HEPA、AFP及Gly-3阴性
B区：SALL4、CDX2、HEPA、AFP、P53、Gly-3阳性；CK7、EMA、PAX8阴性。
A B区均阴性表达：ER、PR、CD30、OCT3/4、NapsinA、P63、HCG及WT1。
最终诊断 （子宫体）高级别子宫内膜癌伴肝样卵黄囊瘤分化
文献解读
一篇报道总结了15例性腺外卵黄囊瘤病例，患者的年龄为17-87岁（平均62岁）。病变部位：子宫 (11)、阴道 (1)、 外阴 (1)、膀胱 (1)、腹膜 (1)。 绝大多数患者都是绝经期及绝经后妇女，临床症状是典型的子宫内膜癌表现，所以术前都没有检查血清AFP水平。
一旦出现在非好发年龄及非常见部位，由于该病变形态的多样性，很容易导致上皮源性肿瘤的诊断。卵黄囊瘤与上皮源性肿瘤的预后和治疗差别非常大。13个病例（93%）初诊时多数被误诊，分别诊断为：子宫内膜样腺癌 (2)，癌肉瘤 (2)，子宫浆液性癌 (2)，转移性结肠癌 (2)，非特殊类型腺癌 (2) ，宫颈腺癌 (1)， 不成熟畸胎瘤(1)，以及子宫未分化癌(1)。主要原因是病变中卵黄囊瘤成分未能被初诊医师正确认识或错误分类。 最后的修正诊断，这13例均为卵黄囊瘤，其中7例合并上皮成分。
组织学特点：卵黄囊瘤结构包括网状-微囊状、乳头状、S-D小体、多囊性以及上皮源性肿瘤结构（腺样结构、实性结构、肝样结构）。 卵黄囊瘤中常出现向内胚层分化的结构，包括呼吸道上皮、肠上皮、肝组织以及子宫内膜样腺样结构。 患者的临床背景及组织学与上皮源性肿瘤易混淆。本文献中三种最常见的组织学结构：微囊/网状 (7/15)，腺样(8/15)，以及实性(8/15)。其他结构：乳头状(5/15) ，肝样 (1/15)，粘液基质（6/15局灶性），S-D小体(3/15)。其中5个病例仅有一种典型结构：腺样，3 例；微囊/网状，1 例；乳头状， 1 例。 腺样及实性结构比微囊/网状及乳头结构更为常见。 S-D小体及粘液样基质少见。
免疫组化特点：所有的检测病例表达SALL4（弥漫、强、核表达），但要注意SALL4的特异性不高。 AFP在检测病例中的表达率并非100%，并且表达模式为局灶性。检测病例中无一例为弥漫表达模式。 Glypican-3可能是一个比AFP更加敏感的抗体， 特别是在卵黄囊瘤中的腺样、实性、肝样结构。 但Glypican-3在透明细胞癌中也有一定的表达。CK7、EMA这两个标记尤其重要，卵黄囊瘤通常不表达。 PAX8 通常是苗勒源性标记物，卵黄囊瘤成分不表达。 Napsin A 可以用来鉴别透明细胞癌成分，通常在卵黄囊瘤中也不表达。内胚层分化标记物 cytokeratin 20，CDX2， villin在卵黄瘤中可以表达。
可能的发生机制：卵黄囊成分可能起源于恶性的多潜能成体干细胞或者通过逆分化（相对分化的成分向相对原始的成分转化）产生。
如何避免漏诊：一旦出现在非好发年龄及非常见部位，由于该病变形态的多样性，很容易导致上皮源性肿瘤的诊断，而且组织学形态及免疫组化表达的重叠也混淆性腺外卵黄囊瘤与上皮源性癌。 所以不能依靠单一抗体来诊断性腺外卵黄囊瘤。 在13例误诊病例中，1例中卵黄囊瘤成分少（大部分为非成熟畸胎瘤成分），7例合并明显上皮样成分，4例中未发现上皮样成分为纯粹的卵黄囊瘤（其中三例有胃肠道恶性肿瘤病史）。 要点：识别经典的YST结构以及肿瘤细胞的特点（如细胞内出现核上及核下空泡；大小不一的、怪异深染、失去极向的细胞核，间质粘液变性）有助于诊断者诊断时选择全面的抗体。
参考文献：
Sanjita Ravishankar, Anais Malpica, Preetha Ramalingam,and Elizabeth D. Euscher. Yolk Sac Tumor in Extragonadal Pelvic Sites Still a Diagnostic Challenge. Am J Surg Pathol Volume 41, Number 1, January 2017.
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发表于 2017-12-20 17:50:22
