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[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align][align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] HPV相关病变中有两个重要的方面，一个是浸润前病变（不管是HPV感染引发的，或是各种不同程度的CIN）；另外一个就是微小浸润。对临床来讲，如果是浸润前病变，处理上终究不是癌。那么癌和非癌的划界，就是浸润。所以，“微小浸润癌”是宫颈和鳞状上皮肿瘤诊断中病理医生最需要重视的一个问题。
文献中“微小浸润癌”的差别和诊断条件是有很大不同，“微小浸润癌”在宫颈鳞状上皮病变中几乎是最早被注意到的，有关文献很多，对不同浸润深度、愈后以及不同的浸润形态都有非常多的描述。
“交界性微小浸润”是在1978年的一个妇产科杂志上提出的，所谓“交界性微小浸润”就是指间质浸润深度小于1.5mm，又被称为“镜下早浸”，这种浸润的意义就在于小于1mm，淋巴转移的概率是非常低的，小于0.7%，这种微小浸润不需要特殊处理就可以。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 3图：左下鳞状上皮底部有5、6个细胞，是突破基底膜的地方，这就是非常典型的微小的小于1mm的浸润，也把这个早期的浸润称为“【 】上的浸润”，早期的名称中有交界性微小浸润，所以这个名称并没有广泛应用。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 4图：我把诊断微小浸润癌需要的几个条件归纳了一下，有的并不完全统一，我列出来的是我认为可以肯定浸润的，再者就是怀疑，或高危成分的一些图像。
在肯定浸润的图像上，第一个条件对所有浸润都一样适用：肿瘤浸润的间质反应，这毫无疑问。第二就是对CIN而言，鳞状上皮的局部尤其是靠近底部的地方，出现了一种异常成熟的鳞状细胞。并且这些细胞突破基底膜时，就像在3图中看到的情况，往往表明发生了早期浸润。突破的这些细胞看上去比较分化，有时可看到明显核仁，看到明显核仁的这些细胞可以认为是早期浸润，是更为可靠的。
第2条是最为大家广泛接受的，“上皮-间质界面不规则的爪样外观”、上皮中出现“膨胀性的浸润”，以及“出现鳞状上皮的增厚、在间质中出现复杂交错的生长方式”，我还会在后面结合具体图片谈到，这些都可以确定浸润。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 5图：下面我们看“间质反应”的一个图像。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 6图：明显由于鳞状细胞突破基底膜以后，引发周围间质出现反应，这种反应对所有的肿瘤，不管是腺上皮还是鳞状上皮肿瘤，都是一样的，指由于肿瘤细胞突破间质后，引发间质里出现水肿、炎症细胞反应以及成纤维细胞增生，这是个动态过程，所以在早期和后期表现是不一样的，对所有肿瘤都一样。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 7图：中间有个大巢，下面有两个小巢，周围出现明显的成纤维细胞增生，这也是肿瘤侵犯间质后引起的间质反应。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 8图：鳞状上皮的局部出现了异常成熟的（所谓异常成熟，也就是具有明显分化的）鳞状细胞。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 9图：这图上面出现过，图左下方，鳞状上皮靠近基底膜的地方，有两处明显的鳞状细胞，胞浆很红、很丰富，有两个地方突破基底膜了。仔细看在突起的下方，可看到4-5个嗜伊红的嗜酸性细胞，这种情况我在后面还会解释。在这种鳞状上皮中出现这种嗜伊红的细胞，以及在鳞状上皮底部出现比较分化的鳞状细胞，是浸润。这张图中同时要注意到：从整个细胞表现来讲，上1/3细胞相对正常，所以鳞状细胞的浸润并不遵循从CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→浸润这个规律，在高度上皮内病变时，都是可以发生浸润的。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 10图：这个图里整个鳞状上皮的下层部分，分别有3处可见到连续的明显分化的鳞状细胞，鳞状细胞呈巢状分布于间质当中。上面的CIN部分细胞明显梭形，比下面异常分化的细胞密度要密集的多。过去有人在研究鳞状细胞浸润的时候，用电镜的方法观察早期浸润，甚至对鳞癌进行研究，发现即便是浸润出来的部分也是有基底膜的。现在用免疫组化的方法，比如做层粘蛋白、Ⅳ型胶原，也发现在早期浸润的鳞癌中，还是有基底膜形成的，所以我们如果单纯靠基底膜染色来判断是否有浸润，可行性比较低。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 11图：图象左侧是明显的CIN，另外大部分和我圈起来的鳞状上皮累腺的部分，细胞非常分化，和左边明显CIN栅栏状、细胞排列密集的部分和右边明显累腺的部分是有区别的，这部分细胞明显分化，胞浆丰富、非常嗜伊红，间质周围有一点空隙，有淋巴细胞等炎症细胞反应，这些部分属于早期浸润。不管在什么地方看到鳞状上皮底部或累腺的部分有这样异常分化的鳞状细胞，向间质里生长，周围如果伴有间质反应，或者见到嗜伊红细胞，你就基本可以认定这是个肯定的浸润，至于浸润的深度怎么去量，后面我们还谈到。
同时大家注意我画的这个区，是包含在图象右侧整个累腺的这个区域里的，这些细胞周围还具有明显栅栏状排列的基底细胞，但是其上整个上皮巢已经失去了正常鳞状细胞排列方式，这其中有比较微小的带有血管的上皮内乳头形成，我在后面还要谈到。如果单纯没有看到这种异常分化的细胞，而是只看到一片，你还是需要怀疑它有没有浸润的。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 12图：最上面的鳞状细胞是高度鳞状上皮内病变（CINⅢ），在鳞状上皮的底部，象一圈突然掉下的东西一样，非常明显。这团细胞非常分化，排列紊乱，胞浆很红，细胞核和细胞核之间间距明显比上面CIN要大的多，没有那么密集，周围没有底层细胞排布，没有鳞状上皮排列秩序，周边同时伴有明显间质反应，这也是一种早浸。
所以在鳞状细胞肿瘤当中，出现明显的间质反应，以及出现异常分化的鳞状细胞，突破基底膜的时候，这是鳞癌最广泛接受的早期浸润图像。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 13图：最上面的鳞状细胞是高度鳞状上皮内病变（CINⅢ），在鳞状上皮的底部，象一圈突然掉下的东西一样，非常明显。这团细胞非常分化，排列紊乱，胞浆很红，细胞核和细胞核之间间距明显比上面CIN要大的多，没有那么密集，周围没有底层细胞排布，没有鳞状上皮排列秩序，周边同时伴有明显间质反应，这也是一种早浸。
所以在鳞状细胞肿瘤当中，出现明显的间质反应，以及出现异常分化的鳞状细胞，突破基底膜的时候，这是鳞癌最广泛接受的早期浸润图像。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 14图：整个鳞状上皮部分是增厚的，鳞状上皮和间质间出现很多像小动物的脚一样，正常的鳞状上皮是不能出现这样小爪子样结构的，周边部分同时也伴有一些炎性反应和间质反应，在爪样结构上面，可看到一部分鳞状细胞明显分化，上皮内有乳头形成，这也是一种典型的间质浸润。过去文献中称这种浸润为【 】性的。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 15图、这是从一个病理教科书上复制过来的，书中认为这个上皮在间质中出现了浸润。它是一种不规则的爪子样结构。在这幅图正中，有一个小动物脚似的东西，这也是可以被判定浸润的。就我个人体会，这种浸润出现的概率没有第一和第二种出现的概率高。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 16图：我把此图定义为“膨胀性浸润”，对上皮肿瘤而言，不管是腺癌还是鳞癌，肿瘤浸润多数情况下会表现为局部的细胞突破，对腺体也一样。那么对鳞状上皮而言，如果局部肿瘤细胞突破基底膜，不管它以什么方式，爪样结构也好、【 】样浸润也好，当肿瘤完全以膨胀方式向间质浸润时，是很难鉴别的，在鳞状上皮的肿瘤浸润中，这点也是非常容易引起争议的。对膨胀性的浸润，我个人体会要坚持严格的原则，如果你判定一个膨胀性浸润方式，需同时具备16图中所写的四个条件。
第1个条件是它是假腺样结构。累腺时不管鳞状上皮怎样累及腺体，会保持腺体的基本结构，尽管非常多的累腺可以同时存在，它依然维持了宫颈腺体在粘膜中的分布特征。而这是个假腺结构，它不具备累腺的图像，我称之为“假腺结构”，假腺结构看不到在累腺里常常看到的部分毁坏的粘液上皮，因为这里是基本完全看不到腺上皮成分的；第2是这个假腺结构不仅侵犯粘膜，同时也侵犯到粘膜下纤维肌层，在正常的宫颈中通常是不应该存在的，更不应该存在累腺成分；第3上皮内存在乳头和血管；或者是第4在假腺样结构中存在中央性坏死。下面看具体图像：
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 17图：这是通过leep做的一个用非常低倍数拍的全部图像，鳞状上皮是CIN图像，一层增厚的鳞状上皮，但在整个粘膜下有大块巢状、团块状深染的部分，它不仅仅位于粘膜层，而是浸润到宫颈的纤维肌层。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 18图：局部放大，可看到浸润到宫颈纤维肌层的部分已经没有宫颈腺体腺泡状分布特征，隐约可看到这些团块的上皮中出现上皮内乳头结构。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 19图：进一步放大，现在看到的是巢状细胞局部，上皮内有许多带有血管的乳头形成，能够看到上皮内存在小巢状、单个、或几个细胞团的异常角化，这些现象存在本身也是高危的，这种情况也可定为鳞状细胞向间质的侵犯，这是膨胀性的浸润方式。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 20图：另一个病例，低倍可看到有大量团块状上皮巢位于间质中。请大家特别注意此图左侧，大的上皮巢中间有许多畸形的血管。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 21图：上图局部放大，明显看到图片右上方向左下方向，围绕上皮巢，有明显的畸形动脉成分。这种厚壁血管在子宫颈的粘膜成分当中是没有的。再看其周围间质成分，完全是纤维肌层部分，这种不规则的团块结构是种假的累腺，这也是上皮细胞向间质的一种膨胀式浸润方式。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 22图：这是文献中表述的膨胀性浸润方式的图像，这也是一个假的累腺，圆圈圈类似累腺结构，团块中央出现了坏死成分，在腺样结构的周边，可以看到图像右上是明显的纤维化间质，这也是一种膨胀性浸润方式。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 23图：在我们可以肯定的浸润方式中最后一种，被称为“鳞状上皮复杂交错的生长方式”。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 24图：鳞状上皮增厚，如果你把从下面算起大约1/5的部分算成完全是一层鳞状上皮，那么这个当中血管乳头的部分，显然是不合适的。所以你看到的相当多的鳞状细胞部分，处在间质中形成复杂交错的结构，这当中有许多血管乳头结构形成。这种非常紊乱的结构，不是累腺，也不是上皮的延伸，细胞是异型的，放大后周边有间质反应，这样的部分也是明确的早浸。
[align=center][align=center][align=center]  [/align][/align][/align] 25图：这个鳞状上皮比较淡染，在图像的右上隐约可以看见一个条带状的、巢状的鳞状细胞部分，是一个明确的微小浸润，在其边缘看到的染色较深的巢状不规则部分在间质中，这不是累腺，也是形成了复杂交错生长结构。上皮表层往下生长，在靠近上皮正中有个【 】区域，是个血管，血管左侧有个比较淡染的地方，这也是鳞状细胞部分。大家有兴趣可以放大，这片已经侵犯到血管周围了，整个是个复杂交错生长的图像。
上面我跟大家提到的是在大部分文献中大家都承认的明确浸润方式，我个人也认为这样的图像诊断早期浸润是没有疑问的，所以我愿意把这些图像和个人一些看法提供给大家。
【备注】本文对图片的文字解说均附于图片下方。
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发表于 2017-12-20 17:56:53
