陈文芳：如何阅读肾脏病理报告

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　　【导语】2016年2月31日-4月1日在第八届中山肾脏病学国际论坛暨中欧肾脏病学高峰论坛上，来自中山大学附属第一医院的陈文芳副教授做了精彩的学术报告。

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　　在肾活检病理中，肾小球、肾小管、肾间质、肾血管相互影响。形态学改变相对简单，但临床表现及混杂因素多样。需组织学、免疫病理和超微结构确定病变部位和性质，结合相应的临床资料作出最终诊断。具备肾活检病理的单位应常规开展临床病理讨论，而无条件做活检及病理的单位应熟悉病理术语及特殊病理检查的用途。

　　1、肾活检病理的技术问题

　　使用光镜、荧光、电镜等技术，首先应评估样本的充分性，应包括皮质和皮髓交接，>10个肾小球。若呈弥漫性病变则考虑膜性肾病、链球菌感染后肾炎等疾病。发现至少1个病变肾小球的局灶性病变需评估病变位置，皮质和皮髓交界，以髓质为主的肾组织还是仅见肾髓质。

　　2、病理改变的量化

　　（1）肾小球总数及各种病变的肾小球数可按照：

　　①球形硬化数量、节段硬化数量；

　　②新月体数量，坏死病变数量；

　　③细胞及基质增生程度来描述。

　　（2）间质浸润、纤维化、小管萎缩范围可分为：

　　①≤25%，灶状；

　　②25-50%，多灶状；

　　③50-75%，多灶状伴片状；

　　④≥75%，弥漫性。

　　免疫复合物沉积的部位及强度用 ～ 来描述。

　　3、肾小球疾病的病理诊断

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　　肾小球包括细胞成分和细胞外基质成分，细胞成分又可分为：毛细血管内成分（系膜细胞、内皮细胞）和毛细血管外成分（足细胞、壁层上皮细胞），细胞外基质成分可分为基底膜、系膜基质、鲍曼氏囊。光镜需观察和描述每一个肾小球的结构、细胞数、细胞外基质的改变。

　　4、肾小球硬化

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　　系膜病变：多种肾炎的早期和起始阶段，常表现为系膜增生；肾小球疾病的恢复期常表现为系膜增生性肾炎，如消散期。

　　5、原发性和继发性肾小球疾病

　　系统性疾病可引起类似原发性的病理改变，如SLE、系统性血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症、糖尿病、淀粉样变、单克隆免疫球蛋白沉积病、高血压等。在明确某一基本病变后，需注意排除继发性肾炎，例如IgA沉积为主的疾病，除了考虑IgA肾病，还需考虑HSPN（过敏紫癜性肾炎）和肝硬化。膜性肾病除了考虑特发性，还需考虑继发于肾炎、肿瘤等。并且需结合临床资料综合分析。

　　6、肾小管基本病变

　　肾小管基本病变可以分为肾小管上皮细胞变性、肾小管上皮细胞颗粒变性、肾小管刷状缘脱落、肾小管炎、肾小管上皮细胞坏死和再生、肾小管萎缩与代偿性肥大等。其中肾小管萎缩与代偿性肥大最为常见。

　　7、肾间质基本病变

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　　（1）急性肾间质病变：肾间质水肿、炎症细胞浸润、肾间质出血、免疫复合物沉积。

　　（2）慢性肾间质病变：肾间质纤维化、肾间质泡沫细胞形成、肾间质肉芽肿形成、淀粉样变、钙化及其他盐类结晶。

　　（3）肾间质浸润的炎症细胞种类：

　　①中性粒细胞：细菌感染（急性肾盂肾炎）；

　　②嗜酸性粒细胞：药物、ANCA相关性血管炎；

　　③淋巴浆细胞：药物、感染、Anti-TBM、免疫复合物介导的TIN（肾小管间质疾病）、急性细胞性排斥、自身免疫相关；

　　④巨噬细胞/肉芽肿：药物、结核、结节病、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、软斑病；

　　⑤肿瘤性白细胞：淋巴瘤、白血病、PTLD（器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病）。

　　8、肾血管基本病变

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　　肾血管基本病变包括动脉内膜炎、动脉纤维素性坏死、血栓性微血管病、动脉内膜纤维性增厚、动脉壁透明变性等。

　　9、肾活检的局限性

　　肾脏活检病理变化与临床表现之间缺乏对应关系，并且缺乏具有特征性诊断意义的指标（刚果红染色诊断淀粉样变，苏木素小体诊断狼疮，膜内致密物带状沉积诊断DDD（致密物沉积病），K-W结节诊断糖尿病肾病等结节样肾小球病，淀粉样纤维诊断淀粉样变或纤维样肾小球病除外）。此外，肾活检标本小，信息有限，各种原因所致的肾损伤在进展过程中均产生非特异性的慢性化改变。各种病变相互影响，发生继发性改变，导致不易确定原发病变部位。
 

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