系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎一例

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　　作者：河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）检验科 胡玥 张小倩

　　新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）是一种由真菌感染导致的中枢神经系统疾病，临床主要表现为发热、头痛、呕吐等亚急性或慢性脑膜炎、脑膜脑炎的症状，少数患者可表现为颅内占位性病变的临床表现。其病情重，疗程长，预后差，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊。现将我院发现的1例系统性红斑狼疮合并隐球菌性脑膜炎的病例及新型隐球菌的鉴定过程与各位同道分享：

　　患者，女，24岁，因持续性腹痛三天于2016年11月11日经门诊收治入院。患者三天前因饮食不慎出现腹部持续性疼痛，尤以左下腹及脐周疼痛明显，伴有恶心、呕吐、乏力、纳差，于当地人民医院住院治疗，查血常规WBC：3.45×10^9/L，RBC：2.58×10^12/L，HGB：61.2g/L，PLT：51.4×10^9/L，NEUT%：86.14%，盆腔 上腹部MRI提示：1.脾大；2.双侧腹部皮下积液；3.盆腔积液；4.右侧髂窝区肠管形态肿胀；5.尾椎信号增高，多考虑与重度贫血相关，立位腹平片示无明显异常。妇科彩超示：1.盆腔积液；2.阑尾区探头压痛明显。入院后因腹痛症状明显，一直住在肝胆脾胃科，内科常规治疗，但效果不明显，下腹部仍持续疼痛。请相关科室会诊后，腹痛原因仍不明确。

　　11月20，腹痛原因一直不明确的情况下，又做了胃镜肠镜，胃镜显示：1.食管黏膜糜烂（置入胃管后）；2.红斑性胃炎，十二指肠炎。肠镜：回肠末端黏膜淋巴滤泡增生，回肠直肠黏膜炎症表现，不排除系统性红斑狼疮，建议检查自身抗体。自身抗体结果显示（IIF）抗核抗体（ANA）1：320（ ），抗核小体抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性。风湿免疫科会诊意见：从目前治疗效果和检查结果来看，系统性红斑狼疮不能排除，建议应用甲强龙80mg静滴，密切观察病情变化。

　　11月23日，转入风湿科继续甲强龙早80mg晚80mg继续治疗。

　　11月29日，甲强龙改为每日80mg。

　　12月2日，在应用甲强龙治疗一周左右，患者自诉头痛。

　　12月3日，患者诉头痛加剧并伴呕吐，查头颅MRI显示：右侧基底节小缺血灶，考虑狼疮脑可能，随后给予患者腰椎穿刺术取脑脊液，做墨汁染色，细菌培养等协助诊断，当时颅内压为340mmHg。

　　12月4日，颅内压为360mmHg，同时墨汁染色见到圆形、椭圆形透明菌体，细胞外有宽厚透明荚膜。

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图（1）墨汁染色（40×）

　　12月5日，脑脊液35℃、5%二氧化碳环境培养24h后，血平板巧克力平板上均可见乳白色凸起的菌落，无溶血，革兰染色为阳性酵母样菌。

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图（2）初次分离（24h）
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图（3）哥伦比亚血琼脂平板培养（72h）
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图（4）科马嘉平板培养（72h）
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图（5）纯培养物革兰染色（100×）

　　用法国梅里埃的YST卡上VITEK2Compact微生物鉴定仪，结果为新型隐球菌，同时做了梅里埃的API真菌板条，鉴定结果也是新型隐球菌。随即与临床大夫联系，考虑隐球菌性脑膜炎。随后采用推荐的治疗方案两性霉素B加5-氟胞嘧啶，病人头痛和呕吐症状得到改善，颅内压有所下降，病情得到较好控制。

　　讨论与思考：

　　狼疮性脑病出现SLE神经系统表现的病人中8%~16%的病人有血管病变，血管炎的发病机制与免疫性血管炎基本类似，脑组织即病变部位免疫复合物形成和（或）细胞的直接损害。必须确定是狼疮脑炎还是中枢神经系统感染。结合1999年美国风湿病学院发表的“NPSLE”的命名和病例定义，狼疮脑炎主要是指无菌性脑炎。但我们从此患者的脑脊液中发现了新型隐球菌，可以确定为SLE合并新型隐球菌性脑膜炎。

　　SLE病人易患隐球菌感染，除了与激素等免疫抑制剂应用相关外，其本身疾病造成的免疫功能受损及紊乱也起很大作用，特别是细胞免疫功能。Tsokos报道了SLE病人中CD8 抑制性T细胞和自然杀伤细胞的数量明显减少，而这些细胞在针对隐球菌感染初期的免疫反应中起着重要作用，另外一些研究表明，某些SLE病人虽然临床上无明显免疫功能受损的临床表现，但通过皮肤试验或其它一些检测，可发现其细胞免疫功能的异常。还有文献报道，隐球菌感染侵犯中枢系统的原因主要有以下几点：1.脑脊液中缺乏正常血清中存在的可溶性抗隐球菌因子；2.脑脊液中缺乏补体激活系统，从而造成炎症反应轻微；3.脑脊液中高浓度的多巴胺有利于隐球菌的生长。

　　新型隐球菌属外源性感染，经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散时可侵犯所有脏器、组织，主要侵犯肺、脑及脑膜，也可侵犯皮肤、骨和关节。新型隐球菌好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者。因此，临床上隐球菌性脑膜炎常在系统性红斑狼疮等病人中发生。所以对诊断为系统性红斑狼疮的病人出现不明原因的脑神经症状时，我们应加强对新型隐球菌性脑膜炎的认识。一旦临床上确诊SLE合并隐球菌脑膜炎，必须迅速积极治疗，较有效的治疗方案仍推荐两性霉素B加5-氟胞嘧啶，两药合用不仅能起协同作用，同时也可降低两性霉素B的剂量和副作用。本文描述的一例病人采取上述方案而取得明显疗效。对于不能耐受两性霉素B的患者，可静滴氟康唑也能取得好的疗效。

　　综上所述，虽然SLE合并隐球菌性脑膜炎的总体预后较差，生存率在60%左右，但只要检验科与临床医生并相互配合，提高对该病的认识，就能够做到早诊断早治疗！