曹登峰教授：绒毛水肿？葡萄胎？

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　　病例介绍：女，妊娠时间不详，HCG 4000多。

　　主  讲  人：曹登峰

　　曹教授在美国约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）完成病理住院医师和外科病理及妇科病理亚专科训练，跟随国际着名的妇科病理专家Dr. Robert Kurman系统学习妇科病理。 擅长肿瘤病理诊断，尤其是妇科病理，泌尿系统病理，生殖细胞肿瘤病理和胰腺病理。受世界卫生组织邀请，参与编写2014年第四版《世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类》和2016年第四版《世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》，并担任这2个分类专家共识组成员。从事多年肿瘤病理的形态学， 发病机理和肿瘤标志物的研究，已经发表70多篇SCI论文，在世界上首先发现SALL4是最敏感的生殖细胞肿瘤标志物。

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　　曹教授讲解摘要：

　　1. 任何刮宫标本首先应想到排除葡萄胎。

　　2. 本例低倍镜示绒毛形态有异常，但绒毛不够大、滋养细胞增生不够明显，不符合完全性葡萄胎，所以这个可以首先排除。剩下的鉴别诊断包括：1）流产引起的单纯绒毛水肿；2）染色体异常引起的绒毛结构改变；3）部分性葡萄胎。

　　3. 流产所致水肿绒毛似气球样，轮廓常光滑，该例绒毛轮廓不规则，基本排除了流产所致的单纯绒毛水肿。

　　4. 判断是否葡萄胎一般从5个方面评估：1）是否有大小两种绒毛，大绒毛水肿，小绒毛类似正常大小绒毛，可纤维化；2）绒毛表面是否不规则（港湾现象）；3）滋养细胞包涵体（其本质是反应绒毛表面不规则，三维结构的绒毛表面不规则导致的滋养细胞内陷在二维切片中则表现为滋养细胞包涵体）； 4）水肿绒毛是否有中央池；5）滋养细胞增生。完全性葡萄胎时滋养细胞增生明显，在低倍镜下即可很清楚，且滋养细胞异型明显；部分性葡萄胎时滋养细胞增生可表现为很局灶、并且可以几乎看不出异型。

　　5.  满足上述5条中的4条基本上可明确诊断部分性葡萄胎（也有人认为满足3条标准即可，有时候还有一个异常表现程度的问题）。流产所致绒毛水肿一般最多满足上述2条。染色体异常引起的绒毛结构改变与部分性葡萄胎在组织学结构上有重叠，当只能满足上述3条时（还需要考虑异常的程度），鉴别该两者非常困难，需借助分子病理技术鉴别。

　　6. 本例表现为：1）有大小两种绒毛；2）大的绒毛表面不规则；3）局部有滋养细胞轻度增生（特别是右上角可见）；4）在极个别区域可见滋养细胞包涵体，但比典型部分性葡萄胎少；没有明显中央池（个别绒毛干可见空腔，但不是典型水肿绒毛的中央池）。所以本例最多只满足上上述5条要素中的3.5个，而且滋养细胞增生和包涵体这2条的程度很低/不是很明显，不能满足明确诊断部分性葡萄胎的要求，所以本例诊断为：绒毛结构异常，不除外部分性葡萄胎，建议分子病理确诊，进一步鉴别部分性葡萄胎或染色体异常引起的绒毛结构改变。

　　7. 如果没有条件做分子病理检查，无法给出明确诊断，只能给出鉴别诊断，可以建议病人行β-HCG随访，随访至β-HCG降至0为止。对于葡萄胎的随访和处理临床有一套标准的程序。部分性葡萄胎转变为绒毛膜癌的几率约为1/1000 （0.1%），只有大约1%的病例会出现持续性滋养细胞病变，罕见（0.1%）可以出现浸润性葡萄胎和转移。

　　小   编：谢谢曹老师的精彩讲解！请教曹老师：HCG水平对部分性葡萄胎的诊断有没有帮助？

　　曹登峰：部分性葡萄胎β-HCG水平按孕周而言常常正常或偏低，只有少数病例高于正常水平，所以多数情况下β-HCG对部分性葡萄胎的诊断意义不大。

　　小   编：Ki-67与P53对鉴别部分性葡萄胎和水肿性绒毛有什么价值？

　　曹登峰：在统计学上部分性葡萄胎Ki-67指数比水肿性绒毛要高，但对单一病例来说用途不大，因为二者有很大的重叠，而且Ki-67高限在这二者情况基本是一样的。P53在部分性葡萄胎与水肿性绒毛中的作用有争议，在实际工作中我们不用其做两者的鉴别诊断。

　　另外需要补充一点，随访β-HCG是否降至0还需要排除正常妊娠清宫不干净的情况，病理医生应和临床医生充分讨论。
 

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