肾内病理图解：缺血性和毒性急性肾小管损伤

小王

　　缺血性和毒性急性肾小管损伤，Ischemic and Toxic Acute Tubular Injury，可分为缺血性急性肾小管损伤和毒性急性肾小管损伤，两者有一定的区别，但都有一些共同的损伤表现，尤其在损伤严重时，我们见得最多的就是急性肾小管坏死，Acute tubular necrosis（ATN），临床上可表现为尿量减少、血肌酐升高等，病理上主要表现为：肾小管的严重损伤，如肾小管上皮细胞空泡变性，细胞扁平、脱落，管腔扩张，细胞管型，甚至形成裸基底膜等表现。

　　病理特点：

　　光镜：早期或急性期，肾小管上皮细胞颗粒或空泡样变性，细胞扁平、管腔扩张，刷状缘脱落，严重时出现上皮细胞部分或全部从基底膜脱落，甚至形成裸基底膜，偶可见基底膜断裂，管腔内可见透明、颗粒或细胞管型，出现上皮细胞凋亡等；后期出现肾小管上皮细胞再生现象，出现新生的上皮细胞（高耸、浓染）。肾间质水肿，伴少量炎症细胞浸润，后期出现肾间质纤维化。

　　免疫荧光：一般无特殊表现；

　　电镜：肾小管微绒毛消失，上皮细胞出现肿胀、微泡样改变，线粒体、内质网扩张，溶酶体增多，严重坏死时，出现细胞结构从基底膜脱落；当出现细胞或颗粒管型时，可见细胞碎片或特殊颗粒在管腔内沉积。

　　诊断及鉴别诊断：

　　一般来说，急性肾小管坏死（ATN）有比较典型的临床表现及较特异性的病理改变，特别是出现上皮细胞脱落，裸基底膜形成时，诊断急性肾小管坏死（ATN）一般不成问题。

　　对于没有典型ATN病理表现的患者，如早期仅仅出现肾小管上皮细胞颗粒或空泡变性，细胞扁平，管腔扩张的时候，仍需结合临床病史及相应的实验室检查，进一步鉴别患者是存在ATN，还是仅仅是轻度的ATI。

　　光镜表现：

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　　图1 HE染色：红色箭头：肾小管上皮细胞重度颗粒、空泡样变性

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　　图2 HE染色：红色箭头：肾间质水肿；绿色箭头：肾间质炎症细胞浸润；黑色箭头:肾小管上皮细胞脱落

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　　图3 HE染色：红色箭头：肾小管管腔内脱落的上皮细胞及细胞碎片、管型；绿色箭头：肾小管上皮细胞脱落处

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　　图4 HE染色：红色箭头：肾小管管腔内脱落的细胞核固缩的上皮细胞

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　　图5 HE染色：红色箭头：肾小管上皮细胞坏死脱落，形成细胞或颗粒管型；绿色箭头：肾小管裸基底膜形成；黑色箭头：上皮细胞脱落处

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　　图6 HE染色：红色箭头：集合管内脱落的肾小管上皮细胞

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　　图7 HE染色：红色箭头：肾小管管腔内坏死、脱落的上皮细胞及细胞碎片

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　　图8 HE染色：红色箭头：肾小管上皮细胞脱落处；黑色箭头：肾小管上皮细胞顶端胞浆出泡形成

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　　图9 HE染色：红色箭头：再生的扁平的肾小管上皮细胞；绿色箭头：肾小管管腔扩张；蓝色箭头：上皮细胞脱落处；黑色箭头：肾间质纤维化

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　　图10 HE染色：红色箭头：肾小管再生期，新生的上皮细胞呈多形、浓染表现

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　　图11 HE染色：红色箭头：肾小球病变轻微；绿色箭头：肾间质水肿；黑色箭头：肾小管内压缩的呈三角形状的凋亡细胞

　　电镜表现：

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　　图12 电镜 红色箭头：肾小管上皮细胞即将从基底膜脱落；黑色箭头：增厚的肾小管基底膜；绿色箭头：肾小管上皮细胞的微绒毛

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　　图13 电镜 红色箭头：已经从基底膜脱落的肾小管上皮细胞；绿色箭头：仍然附着在基底膜上的上皮细胞；黑色箭头：增厚的肾小管基底膜

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　　图14 HE染色：红色箭头：肾间质炎症细胞浸润；黑色箭头：肾小管管腔内草酸结晶形成

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　　图15 偏光镜下：红色箭头：肾小管管腔内草酸结晶呈双折光

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　　图16 HE染色：红色箭头：肾小管内脱落的上皮细胞；绿色箭头：肾小管内红细胞淤积，形成红细胞管型；黑色箭头：肾小管上皮细胞脱落，呈裸基底膜状态

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　　图17 HE染色：静脉注射阿昔洛韦后：黑色箭头：肾小管管腔内结晶形成

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　　图18 HE染色：长期使用抗病毒药物后：红色箭头：肾间质出现乳突状的茚地那韦结晶；绿色箭头：肾间质炎症细胞浸润；黑色箭头：肾小管萎缩

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　　图19 偏光镜下：红色箭头：茚地那韦结晶呈双折光；绿色箭头：肾小管萎缩

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　　图20 HE染色：使用两性霉素药物后：红色箭头：肾小管上皮细胞钙化

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　　图21 HE染色：使用两性霉素药物后：带尾黑箭头：肾小血管壁平滑肌细胞空泡样变；无尾黑箭头：肾小管上皮细胞呈压缩的三角形状的凋亡细胞状态

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　　图22 HE染色：使用钙调神经蛋白抑制剂后：红色箭头：集合管上皮细胞“等大”样空泡变性

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　　图23 HE染色：静脉滴注丙种球蛋白后：红色箭头：肾小管上皮细胞重度肿胀及空泡变性；绿色箭头：上皮细胞轻度肿胀

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　　图24 HE染色：过量服用可卡因后：红色箭头：肾小管上皮细胞坏死、脱落，颗粒或细胞管型形成；绿色箭头：肾小管腔内可见着色管型

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　　图25 肌红蛋白免疫组化染色后：红色箭头：肾小管内可见肌红蛋白阳性

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　　图26 电镜 红色箭头：肾小管内包含肌红蛋白的颗粒样致密物沉积

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　　图27 HE染色：肾皮质坏死：红色箭头：凝固性坏死，肾小球及肾小管均受累，肾小球、肾小管细胞几乎都消失；绿色箭头：包膜下皮质区域；黑色箭头：皮髓质交界区；蓝色箭头：肾髓质区域

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　　图28 HE染色：红色箭头：肾间质局灶性出血；绿色箭头：深皮质区凝固性坏死，肾小球、肾小管细胞几乎都消失

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　　图29 HE染色：红色箭头：肾皮质区肾小管凝固性坏死，肾小管内细胞几乎均消失；绿色箭头：皮髓质交界区：肾小管仅仅部分受累；黑色箭头：肾小球及肾小血管内小血栓形成

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　　图30 HE染色：肾皮质凝固性坏死后钙化形成；肾小管凝固性坏死，细胞结构均消失

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　　图31 HE染色：肾梗死：红色箭头：肾小管凝固性坏死，上皮细胞及肾间质细胞几乎均消失；绿色箭头：肾小球内细胞凝固性坏死，细胞几乎均消失

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　　图32 HE染色：肾脏出血性梗死：红色箭头：肾小球及肾间质多处充血及出血灶；绿色箭头：肾小管凝固性坏死，上皮细胞均消失

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　　图33 HE染色：红色箭头：肾小管上皮细胞坏死、脱落，形成细胞或颗粒管型；带尾黑箭头：肾小管裸基底膜形成；无尾黑箭头：交界区肾小管上皮细胞仅局部坏死

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　　图34 HE染色：红色箭头：肾小动脉内血栓形成；黑色箭头：肾小动脉内膜增厚

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　　图35 HE染色：黑色箭头：肾小动脉粥样硬化血栓形成；红色箭头：肾小囊基底膜增厚，囊周纤维化（缺血改变）