甲状腺结节穿刺活检：坦然面对、欣然接受

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　　导读

　　1、穿刺是微创医学的标志性操作过程或基本方法

　　2、通过穿刺获得人体病灶成分进行病理诊断的过程即为穿刺活检

　　3、穿刺活检分为粗针活检和细针活检，相应地病理诊断分为组织学诊断和细胞学诊断

　　4、细针穿刺创伤轻微，细胞学诊断信息量相对偏少；粗针穿刺创伤相对较大，但组织学诊断信息量丰富

　　5、滤泡性结节细针穿刺活检取材质量不高，诊断结果价值有限，提倡粗针穿刺取材；

　　6、乳头状癌细针穿刺活检诊断价值较高，通常单一方法即刻确诊；因病灶微小粗针穿刺难度较高

　　7、重复细针穿刺可提高乳头状癌的诊断准确率

　　8、细针或粗针穿刺甲状腺乳头状癌，癌细胞沿针道种植几乎不可避免，但是却很少形成新的癌灶，所以穿刺活检是安全的

　　9、粗针穿刺需要重视穿刺后的止血措施

　　不少有过医院看病经历的人都曾经听到过、见到过甚至经历过“穿刺活检”。有些人对这四个字咋闻还惧，心生抵触，这并不奇怪，主要是人们对它还不甚了解。作为一种现代微创医学技术，人们今后会越来越多地与之相遇。

　　简单地说，穿刺就是使用具有针一样形状的医学器械透过病人的皮肤或者自然体腔（比如胃、直肠、阴道等）的内表面，扎入需要到达的目标内，这个目标可以是人体的某个自然结构，也可能是某个病灶。

　　日常医疗工作中，穿刺是一项使用非常频繁的技术操作，譬如给患者肌肉“打针”注射药品，给患者静脉扎针抽血检验或者输液等等，这些扎针的过程都是穿刺（puncture）。在普通的日常生活中穿刺也是常常可见的，缝衣服、钉纽扣、纳鞋底，哪个都离不开用针穿刺！

　　显而易见，针具是实施、完成穿刺操作所必须的核心工具，统称为穿刺针。穿刺针有长有短，有粗有细，有直有弯，有硬有软，有单层的，也有多层套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有护袖，英文叫Troca），究竟使用什么样的穿刺针，完全取决于什么样的穿刺目的。

　　通过穿刺将针尖送达到目标内，如果目标区域是脓液那么就可以把脓液抽吸掉，如果是积水那么就可以把积水引流光，如果是胆汁那么就可以把胆汁吸出来，如果是尿液那么就可以把尿放出去……，而如果是肿瘤那么就可以把肿瘤内部的成分提取出来送去进行相关的检查，穿刺活检正是指这样的一种操作，为了病理诊断而进行。

　　不难理解，诊断是治疗的前站。清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础。诊断可以分为临床诊断（根据病人表现出来的症状和体征）、实验室诊断（根据血液、尿液、粪便等样本的检验结果）、影像诊断（根据超声、CT、核磁共振成像、同位素成像等所见）、病理诊断（根据病灶组织或者碎片在显微镜下的结构）。病理诊断结论是医学诊断中的“最高法院裁决书”！尽管偶尔也会有错，但却是最权威的，是最终被采纳的判决。病理诊断必须首先获得病灶的组织成分，否则有再高端的病理检查设备，水平再高明的病理医师也难为无米之炊！

　　活体组织病理学检查（简称活检）是现代病理学的重要进步。显微镜技术诞生以后，人们在很长一段时间内利用它研究死亡（尸体）组织病理解剖（简称尸检），外科手术学发展以后人们可以在手术切下来的标本中取得所需要的组织材料，制作成病理切片，放在显微镜下观察它的细胞和组织特征，从而逐步形成了手术病理学（surgical pathology），迄今仍是病理诊断学标本材料的主要来源。

　　随着治疗学的细分和更加综合化，人们希望在手术之前就能够知道患者所患疾病的病理性质，从而制定更为精准的治疗方案，提高患者个体化治疗（tailored treatment）的水平，活检理念便应运而生。因此，可以说活检（biopsy）是指病灶组织仍在患者体内的一种治疗前的先期病理诊断方法。通过外科手术将病灶切取一小部分进行活检（简称切检）曾经盛行一段时间，但是由于创伤较大、操作繁琐等诸多缺点，很快人们发现这种切检活检法需要有一种微创的、便捷的、可多次重复实施的技术加以替代。这种技术就是穿刺活检（biopsy through puncture）！如果是经过皮肤外表穿刺活检的，就称为经皮穿刺活检（percutaneous biopsy），而经过自然体腔内表面穿刺活检的，则称为腔内穿刺活检（endocavitary biopsy）。

　　穿刺活检能否成功、是否安全，关键在于穿刺针尖是否准确进入病灶内，是否避开了血管、气管、食管、肠管等重要结构，换句话说就是对针尖的位置必须做到心知肚明。早期起步阶段，穿刺活检是依靠医生对解剖的熟知和手的触摸定位，医生的视觉观察（眼见为实）几乎派不上用场，所以这种穿刺又被称为“盲穿”。然而医生的知识和技术是有个体差异的，即便是同一个医生对于不同的病人也未必能够做到每一次都准确无误，因为病人的解剖也是会有变异的，“盲穿”的弊端显而易见。据有过“盲穿”经历的医师介绍，穿刺的时候“心惊肉跳”，穿完以后“魂牵梦绕”，生怕出事。

　　自从超声、X线CT、核磁共振等影像技术应用普及以来，影像引导下的穿刺技术得到了迅速的发展（image-guided processing），穿刺医师重新获得了“眼见为实”的客观指引，影像帮助医生们把视觉延伸进入了病灶的细节。超声引导下的穿刺（ultrasound-guided biopsy）完全实现了动态监测，精确定位，精准穿刺，操作简捷迅速。甲状腺、乳腺、浅表淋巴结等浅表器官或病灶更是高频超声优异的空间分辨力发挥优势的领域，因此超声引导下穿刺活检已经成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的最常用方法。可能某些医疗机构或某些医生仍在使用“盲穿”活检，毫无疑问这是应该尽快摈弃的做法，应该尽快学习、掌握和提倡影像引导下穿刺活检。

　　穿刺针成功、安全进入目标后，就需要全力以赴取得满意的标本。根据使用的穿刺针直径粗细以及取得的穿刺标本的不同形态，穿刺活检可分为粗针穿刺和细针穿刺，分别对应组织学诊断和细胞学诊断。一般而言，粗针穿刺可以取得成形、较大的组织条块，满足组织学诊断；而细针穿刺取得的多为细小的组织颗粒，满足细胞学诊断。粗针穿刺组织学诊断英文简称为CNB（core needle biopsy，图1），而细针穿刺细胞学诊断英文简称为FNA（fine needle aspiration，图2）。CNB获得的不仅仅是病灶组织的主要细胞构成，还有细胞间质成分（血管、纤维、浸润淋巴细胞等），能够提供的诊断信息相当丰富。FNA获得主要是一些细胞集群，数量远少于CNB的组织条块，提供的诊断信息主要集中在特征性细胞，尤其是细胞核的形态与分裂相。因此在严格控制创伤的前提下，能够做CNB是最好不过了。然而，在甲状腺这种血供丰富的器官，粗针穿刺引起的出血风险是必须纳入通盘考虑的，因此细针穿刺细胞学诊断（FNA）在甲状腺肿瘤穿刺活检方面有了较为广阔的施展舞台。

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图1-3 穿刺标本经过专业病理制片，在显微镜下获得的高倍图像，显示乳头状甲状腺癌的典型特征（细胞核磨玻璃样变、核沟、假包涵体）
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　　无论是CNB还是FNA，只要穿刺都是有创的，理论上讲都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落和播散。针对这个问题，穿刺针制造工艺也在不断地改进，比如针做得越来越细，针的表面做得越来越光滑，其目的就是要尽最大可能减少细胞的脱落和播散。认为穿刺操作不会造成肿瘤细胞脱落、播散的观点是不科学的，也不符合实际的。

　　但是，肿瘤细胞脱落、播散是否一定会造成穿刺针道甚至更远的地方出现肿瘤转移呢？虽然不是绝对没有，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致针道形成新生癌灶或者其它部位发生明确的转移灶的几率却是微乎其微的。这个结论不是凭空想象出来的，而是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果，这是一个回顾性的研究结果，很有说服力！也正是因为事实如此，甲状腺结节穿刺活检才会在全球范围内被广泛应用。肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程，牵涉到诸多因素。君不见许多患者的肿瘤在刚发现时就已经远处转移了，而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移，因此我们既要重视研究可减少肿瘤细胞脱落播散的穿刺产品和技术工艺，也不要因为担心转移而裹足不前甚至拿个别案例、小概率事件来否定、阻碍穿刺活检这项利远大于弊的微创诊断技术。

　　穿刺活检病理诊断包含了两个截然不同的操作过程，涉及两个不同学科的人员。影像引导是穿刺活检不可或缺的要素，病理制片和读片是另一个关键环节。绝大多数情况下，穿刺取材是有超声或CTMRI影像医生实施，标本处理、制片与读片则由病理医师完成。取材质量影响病理诊断结果，但是病理诊断水平也直接影响优质标本材料的判读结果。所以，我们倡导超声或影像医师与病理医师的相互沟通、交流、借鉴，最好是组成固定的团队，定期进行业务培训。例如，章建全超微创医疗团队的穿刺活检是由资深的高级介入医师（ZJQ）实施，对超声影像具有深厚的功底，对穿刺取材的技术达到十分熟练并能应对各种复杂情况的程度，对穿刺针具的类型和操控得心应手，1~2mm的病灶亦可自如穿刺成功。而合作的病理医师则是在上海地区享有名望的组织学病理师（ZJM）和细胞学病理师（YTJ），对病理诊断技术与方法十分熟悉和深入研究，能够熟练应用免疫化学染色技术，在快速病理诊断方面尤其造诣较深，细胞学诊断可在5~10分钟内做出准确判断，大大提升了微创诊治的效率和准确性。

　　甲状腺结节多数为滤泡性结构，滤泡性结节尤其是质地疏松时，通常不适宜细针穿刺，因为取材数量少，质量差，不能很好地满足病理诊断，而提倡粗针穿刺，因为取材量大。但是乳头状癌质地较为坚实，细针穿刺容易采集到丰富的标本，因此很是适合细针穿刺活检，由于病灶通常微小，粗针穿刺难度较大。

　　粗针穿刺活检，切割是取下组织的基本过程，由于切割可造成血管锐器伤而致明显出血，因此对于血供丰富的甲状腺结节应高度重视处置出血的措施。有效的持续压迫是最简单、最实用、最及时的方法。但是压迫止血时需要注意警惕压迫了颈动脉窦造成反射性低血压甚至休克死亡。

　　在临床工作中，与其他研究者的经验相似，我们也发现两次或多次穿刺所得到的结果是不同的现象，提示我们当穿刺活检病理诊断结果与超声影像有明显不符时，应敦促患者进行二次甚或多次穿刺，原则上尽量使用细针。

　　甲状腺乳头状癌穿刺活检尤其是细针活检是科学的、安全的、不断进步的、利大于弊的微创诊断技术！如果还有人对穿刺活检持反对态度，不妨想一想前列腺癌是一种恶性程度相对较高的肿瘤，穿刺活检在全球范围内都被公认为诊断前列腺癌的必须环节，而且几乎都是粗针穿刺，穿刺的针数多达一、二十次，可谓全身器官中穿刺活检针数之王了，可是泌尿外科医生对前列腺活检不仅不抵触，反而还在探索针数再多一些，标本再大一些。

　　如今对于像乳腺癌这种恶性程度相对较高、预后较差的肿瘤，穿刺活检对及时确定诊断、新辅助化疗、内分泌治疗等也是很有裨益的。我们采用人工隧道针保护法，在皮肤穿刺点和肿瘤边缘的皮下组织内预先置入一根保护套管针，活检针完全经过隧道保护针进行穿刺操作，这样一来肿瘤细胞主要脱落至隧道保护针内，撤除保护针后可以最大程度地减少穿刺针道上的细胞脱落、播散。