套细胞淋巴瘤（诊断篇）

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　　从一个病例开始，学习套细胞淋巴瘤的诊断。

　　病例资料

　　患者，女，70岁，幽门螺旋杆菌胃炎病史，现表现为消化不良，胃痛和腹胀，持续6月余。随后病情检查显示一个淋巴结外受累，淋巴侵犯至膈下和骨髓活检正常。随后给予观察，包括连续CT扫描和血液学检查。2年后，该患者病情未恶化，并保持了稳定。

　　检查结果如下：

　　单一的十二指肠肿块

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　　细胞周期蛋白的免疫组织化学检查显示：强烈的和染色，t（11；14）（q13；32）

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　　H&E×40：有不规则核的单晶型淋巴细胞，凝聚染色质，核仁不明显，还有单一分布的巨噬细胞

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　　CT/PCT显示十二指肠有强烈的氟脱氧核糖吸收

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　　根据这些信息，您作出诊断了吗？该患者最终诊断为较罕见的原发性胃肠道套细胞淋巴瘤。对于套细胞淋巴瘤，您了解的如何呢？本文将结合近来权威杂志更新、专家观点及最近进展对这一疾病作一简单总结，希望为您在临床工作中遇到此类罕见病患者时，提供一些参考或提示。

　　套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma，MCL）是一种B细胞淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%～8%。具有细胞遗传学t（11；14）（q13；q32）异常导致CyclinD1核内高表达是其特征性标志。好发于中老年人，中位发病年龄约60岁。

　　MCL流行病学

　　① 诊断时中位年龄60~80岁；

　　② 男性更常见，男女比例3：1；

　　③ 大多数为晚期疾病；

　　④ 超过75%的患者表现为弥漫性淋巴结病变；

　　⑤ 淋巴结外病变常见如胃肠道、肝脏、中枢神经系统、肺、软组织和尿路等；

　　⑥ 多达90%的患者存在骨髓受累；

　　⑦ 脾肿大常见，35%~75%；

　　⑧ 半数以上存在B症状。

　　MCL形态学

　　① 典型MCL由小到中等大小的形态单一的淋巴细胞构成，类似于中心细胞，核型不规则，细胞核染色质致密，核仁不明显，细胞质稀少；

　　② 少数MCL可表现为形态学变异，包括母细胞变异型、多形性变异型、小细胞变异型和边缘区样变异型，应与慢性淋巴细胞白血病（CLL）、边缘区淋巴瘤、B细胞幼稚淋巴细胞白血病、甚至大B细胞淋巴瘤等鉴别。

　　MCL免疫学特点

　　① 表达成熟B细胞相关抗原，通常CD19、CD5、CD20、CD22、CD79a阳性，CD10和BCL-6为阴性，CD23多为阴性，部分MCL可弱表达CD23；

　　② 多数MCLCCND1过度表达及t（11；14）异常，可用于区分其他B-NHL；

　　③ 少数MCLCCND1阴性，MCL细胞核SOX11表达增加，有助于鉴别CC-ND1阴性的MCL；

　　④ CD200和CD148可以作为MCL和CLL鉴别诊断的新型标志。

　　MCL诊断

　　① 多数患者诊断时已处于疾病晚期，通常表现为淋巴结肿大、肝脾肿大及骨髓受累，其他较常见的受累部位有胃肠道和韦氏环，有些患者会有明显的淋巴细胞增多（要区别于慢性或幼淋巴细胞白血病）。几乎所有患者都会存在外周血/骨髓受累；

　　② 主要依据典型的组织形态学特征、B细胞免疫组化CyclinD1核内阳性和（或）t（11；14）（q13；q34）异常。如因各种原因无法进行组织学检查，而肿瘤细胞免疫表型符合典型MCL、常规染色体核型分析或FISH检出t（11；14）（q13；q32）异常亦可诊断MCL；

　　③ 若组织形态学特征符合典型MCL表现，但CyclinD1和t（11；14）（q13；q32）均阴性，则应该加做SOX11，如果SOX11阳性，在两位有经验的病理学家一致同意的情况下亦可诊断MCL。

　　MCL分型

　　表1MCL分型
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　MCL病程进展

　　MCL病程进展

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　　表2鉴别诊断
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　　MCL分期

　　按照AnnArbor分期系统分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　　表3AnnArbor分期系统
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　　在每个阶段名称中应注明是否存在全身疾病：

　　A 无症状

　　B 出现发热、出汗或体重减少>10%

　　X 巨大肿块

　　E 淋巴结外部位

　　S 脾脏受累

　　MCL预后分层

　　国际预后指数评分（IPI）不能准确判断MCL预后，但MCL预后指数（MIPI）合并了年龄、ECOG评分、LDH水平、初诊时白细胞计数，提高了评估系统的鉴别力。

　　表4结合Ki-67指数的联合MIPI预后评分系统（MIPI-c）
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　　[参考文献]

　　1.套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J].中华血液学杂志,2016,37(09):735-741

　　2.CheahCY,SeymourJF,WangML.MantleCellLymphoma.JClinOncol2016Apr10;34(11):1256-69

　　3.陈永春，范磊，徐卫，李建勇.套细胞淋巴瘤的诊断进展.临床血液学杂志2016,v.29；No.201(03)424-427

　　4.MoussaideG，KazemiA，MitreR，MitreMC.Mantlecelllymphoma:ararecauseofasolitaryduodenalmass.BMJCaseReports2014