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作者：（美）ESMOND R. LONG 沈士亮 邱晶 译
在前面两章所描述的历史阶段中，普通和专科病理学都取得了长足的进步，法国与英国平分秋色。法国的贡献毫无疑问以泽维尔·比沙开创的组织病理学为首，而雷奈克在专科病理学尤其是胸部疾病方面的成就，以及克吕韦耶的教学图谱和书籍也都影响深远。在英国，约翰·亨特建立了实验病理学，马修·贝利出版了系列版画和第一部现代的病理学教科书，盖伊医院以布赖特、艾迪生和霍奇金为代表的一批杰出人才在多个专科病理学领域取得了重要成果。
而此时，知识增长的浪潮正向东涌动。法国和英国的高潮已过，中欧的发展方兴未艾，很快占据了病理解剖学的领先地位，并一直保持到今天。
为了了解整件事情的前因后果，我们需要回到一个世纪以前，重拾一条被遗漏的线索。1745年，格哈德·冯·施威腾（Gerhard van Swieten，1700–72），布尔哈夫最优秀的学生之一，受邀来到维也纳，成为玛丽娅·特蕾莎女王（Queen Maria Theresa）的私人医生。同期来到维也纳的还有海牙（Hague）的安东·德·哈恩（Anton de Haë
n，1704–76），两人的影响力使这座奥地利首都成为伟大的荷兰医学派最显赫的分支。施威腾的改革包括建立医院、发展诊所和完善帝国图书馆。哈恩则可能促成和执行了为诊所学生演示的首次常规尸检。
这支维也纳学派通常被称为老维也纳学派，以区别于罗基坦斯基时期更加辉煌的新维也纳学派。利奥波德·奥恩布鲁格（Leopold Auenbrugger，1722–1809）是老维也纳学派最出色的成员之一，他是圣三一医院（Hospital of the Holy Trinity）的首席医生，物理诊断中着名的叩诊法的发现者，同年这一方法通过莫干尼的《论疾病的部位与原因》（1761）传播开来。奥恩布鲁格研究结核、肺炎、胸腔积液等疾病，将活体观察与尸检发现进行对比，甚至在尸体上做实验，将液体注入胸腔后通过叩诊判断液位。他的重要观察大都来自痨病病人，但他对这种疾病本质的认识却完全是陈旧过时的，在他所认为的发病机理当中，情绪的影响以及胸腔淋巴液的刺激性仍然扮演着重要角色。他的作品受到同行的轻视，若不是巴黎的科维沙搬出自己的大名把它复活，它恐怕早就被遗忘了。
1784年维也纳综合医院（Allgemeines Krankenhaus）成立，1795年伟大的公共卫生学家约翰·彼得·弗兰克（Johann Peter Frank，1745–1821）就任该院院长，这标志着维也纳进入现代时期。他的任命让人们意识到病理解剖学黄金时期的到来，尸体解剖的限制也在很大程度上被解除。此时医院每年接待约14，000名病人。1796年，共2559弗罗林的款项被用于筹建停尸间、解剖室和解剖员住所。
阿洛伊斯·鲁道夫·维特尔（Alois Rudolf Vetter，1765–1806）担任了解剖员这一新职位。他是卡尔斯巴德人，在因斯布鲁克和维也纳受教育，艰难困苦中，他的天赋才华受到了约翰·彼得·弗兰克的赏识。在此之前，维特尔曾遭到冯·施威腾的继任者安东·斯托尔克（Anton Stoerck）的憎恶，后者铁了心地反对他的解剖学和外科学研究。尽管如此，这名天资聪颖的年轻人仍然接连出版了一本解剖学手册（1788）和一本生理学教科书（1794）。然而，后一作品中某些科学发现的归属问题又一次令他陷入了困境。
插图XXVIII 阿洛伊斯·鲁道夫·维特尔（1765–1806）
勒文施泰因教授（Prof.E.Loewenstein）惠赠
弗兰克的任命将他从一些麻烦中暂时解救出来，尽管一开始没有薪水，但他终于得到了一直以来渴求的机会，能够不受阻碍地在人体上进行疾病研究。三十八岁时他已经有几千例尸检的经验了。经他之手，病理学博物馆的标本由他任职之初的四五件增至四百件以上。1803年，他将自己的观察整理成一本《病理解剖学原理》（Aphorisms from Pathological Anatomy），书中少有理论而富于优秀的客观描述，尤其在胃肠道损伤与肺结核方面。
如果能与临床合作，维特尔可能引领启维也纳的伟大发展，彼时时机已然成熟，但他天性中的某些东西总是不断招来妒忌和憎恶。《原理》一书反响不佳，他还没来得及作出任何有深远意义的贡献便辞去了在维也纳的工作，放弃了这个令他深陷贫困、除了忧愁一无所获的职务，转而接受了克拉科夫（Cracow）的一个岗位。1805年他回到维也纳，在此终了。
维也纳综合医院的解剖员一职在维特尔之后便没落了，1804年彼得·弗兰克离开医院，接替维特尔的人都没什么作为。1821年，新的管理制度带来了一段短暂的复兴。维也纳大学为医院的解剖演示员特设了一个教授职位，要求任职者处理法医病理学事务兼讲授规定课程。自1811年起就在原有体系中担任解剖员的洛伦兹·拜尔梅耶（Lorenz Biermayer）第一个体验了新制度。他一开始勤奋至极，但很快便陷入了和维特尔一样的困境，缺乏临床人员的配合协作。失望与反感让他渐渐失去了工作热情，继而酗酒、怠工、停职。复职后情况并未有所好转，1829年他的助手约翰内斯·瓦格纳（Johannes Wagner，1800–32）接替了他。瓦格纳在短暂任期中的表现无不预示着一片大好前途，然而，他对霍乱、内疝和其他肠道损伤的观察都因他的早逝而终结，不幸的维也纳综合医院解剖员之位又一次空缺了。低谷中，瓦格纳的助手卡尔·罗基坦斯基上任了。
插图XXIX 卡尔·罗基坦斯基（1804–78）
勒文施泰因教授惠赠
卡尔·罗基坦斯基（Carl Rokitansky，1804–78）生于波西米亚的克尼格雷茨（Königgrätz），在布拉格和维也纳学医，1828年从维也纳大学毕业，同年成为瓦格纳的病理解剖学助手。学生时代的罗基坦斯基深受马丁·罗伯斯坦（Martin Lobstein）、加布里埃尔·安德拉（Gabriel Andral）及同时期伟大的法国学院其他人作品的影响，尤其是比较解剖学创始人之一的约翰·弗里德里希·梅克尔（Johann Friedrich Meckel，1781–1833）。梅克尔的胚胎学引导人们正确理解了当时病理学最迷茫的领域——先天畸形，破除了“怪物”和其他出生畸形起因于超自然力量的传统认知。由于这种早期的兴趣，罗基坦斯基与瓦格纳结识，瓦格纳过世后，罗基坦斯基代理部门领导职务两年，之后正式继任。这一非正规的教授职位又持续了十年，直到罗基坦斯基声望越来越高，设立正式的病理解剖学教授已势在必行。在他的领导下，尸检数量达到了空前的规模，每年平均1500到1800例。罗基坦斯基在1827年10月23日写下了自己的第一份尸检报告，在1866年三月写下第三万份。
病理解剖学的发展如火如荼，临床方面，一场同样引人注目的变革也正在展开。另一名波西米亚人，约瑟夫·斯柯达（Josef Skoda，1805–1881）在很大程度上推动了这场变革的发生。斯柯达生于皮尔森（Pilsen），出身卑微，大学毕业后进入医学领域，很快便在维也纳综合医院出人头地。斯柯达受科维沙与雷奈克作品的影响很深，他独创的分类更多地以尸检发现的器官真实状态为基础，最终在很大程度上替代了法国学派的经验主义。他本人的贡献主要在叩诊和听诊方面，他的名字因“斯柯达氏叩响（Skoda's resonance）”至今为学子们熟知。
与斯柯达和罗基坦斯基共同实现这一段伟大进程的还有希伯拉（Hebra）和波利策（Politzer）等着名专家，解剖学家约瑟夫·希尔特尔（Josef Hyrtl，1810–94），1849年后还有约翰·缪勒（Johannes Müller）的学生、生理学家威廉·冯·布吕克（Wilhelm von Brücke，1819–92）。凭借这种多学科的发展以及法国与德国的文化刺激，加上个人的独立思想和创新精神，老维也纳学派日渐荒芜的土地上巍然立起一幢更加坚固的新大厦，短短数年就吸引了来自世界各地的莘莘学子。人们从未如此积极地发展医学的基础分支，也从未像这样忽视医学的既定目标——治疗与解救病人。在斯柯达的领导下，诊断是最重要的，余下唯一令人感兴趣的事情就是在尸检时对其进行确认，尸检详尽透彻，精细绝伦。
罗基坦斯基是一流的解剖学家，他对病理学的贡献却不仅限于所开发的尸检方法。这种方法的解剖逻辑性和对细节的理解确保了每次检查都能涵盖尸体的每个部位，当今中欧使用的许多尸检方法也大都如它们的发明者所坦言的那样，或多或少“由罗基坦斯基”的方法改进而来。他的程序兼顾了暴露检查的彻底性和结构连续性的保存，在这方面与后来流行的微尔啸的方法有所不同，微尔啸的检查同样彻底，但允许解剖学系统的更多分离。然而，单纯的解剖学描述远不足以令罗基坦斯基满足，他的病例阐释中还包括病因学、最终所见状态的形成过程以及当中涉及的功能紊乱，甚至延伸到他的某些着名的临床同事都不够关注的治疗方法领域。他致力于依据解剖学基础建立疾病类型，并考虑到所有不同的病因和症候学，在这方面的成就截至当时无人能及。在他之后，疾病的名称如肺炎和伤寒症，给受过良好培训的医学毕业生传达的，就不再只是一列复杂程度不等的症状，而是一幅幅解剖学的画面。这是罗基坦斯基对医学的不朽贡献。
（图示）罗基坦斯基所写的报告
勒文施泰因教授惠赠
考虑到他的任务之重，他像魏希瑟尔鲍姆（Weichselbaum）所说的那样“在寻求进一步解释的过程中产生了差错”就不足为奇了。虽不在维也纳出生，他骨子里却是个不折不扣的维也纳人，受到这座光辉的奥地利首都长久的熏陶，他的思想形成不可控制地被想象和戏剧性的本能影响。他是当时甚至所有时代最优秀的描述病理学家，却无法满足于目之所及的事实，建立了一座理论的空中楼阁，这应当是他本人珍而重之的。当冷静而现实、不那么富于想象的微尔啸残忍地摧毁了他的理论，那绝对是致命的一击。
这个不堪一击的学说就是着名的体质与恶性体质（crases and dyscrases）假说，它的建立源于当时最新的生理学理论“胚基”，或原始流动物质，有形成分都由此衍生而来。当时，施旺（Schwann）关于生命的细胞本质的新理论（见下章）业已问世，他却选择了错误的一半，进一步发展并作出了一个大胆的错误尝试——恢复体液病理学——这个自维萨里第一次向伽林的理论提出异议就节节败退的学说。罗基坦斯基的观点发表在着作《病理解剖学手册》的第一册中，事实上这一册是该系列出版的最后一本（1846）。他在书中坦言：“体液病理学只是普通的现实意义上的需要；它一直都在医学中占有一席之地……后来又在病理解剖学中获得了新的依据和支持。”
罗基坦斯基的理论与我们今天的观念相去甚远，因此不可能用简单的形式描述。他的观点使人想起约翰·亨特的血液“生命”概念，贯穿始终的，还有更具实证性的、安德拉对不同疾病血纤蛋白的定量研究的痕迹。在最后的分析中，罗基坦斯基提出，所有的疾病状态都来源于血液的异常，且局部疾病一旦发生，还能够进一步引起循环中的血液变性。他认为化学将最终解决病理学的大部分难题，并“敦促化学病理学家不懈研究”，尤其从定性的角度；他相信这将解释新组织在分泌、化脓和结构上的某些不同，而这些是他通过单纯的解剖学研究所无法解决的。
他提出了特异性体质的概念，表示诉诸经验医学只是暂时的，并希望最终能得到化学方面的支持。这些体质都能追溯到最初的血液的损伤，一种“血液整体的原始疾患”，且不同体质对特定部位具有特异性亲和力，如“格鲁布性纤维蛋白体质”针对呼吸系统，表现为白喉和肺炎；“伤寒体质”针对回肠黏膜，表现为人们熟知的伤寒症；“发疹体质”则显示为常见的出疹性皮肤病。
他强调，导致这些器官疾病的恶性体质并不一定能在局部聚集，它们必须达到一定的强度才能引起后续的病变。另一方面，已经形成的局部恶液质也并不一定能引发整体循环的连续恶质化，这种情况的发生要求吸收大量病变、降解、腐败或产生其他变化的血浆。但总而言之，局部与整体恶性体质的表现仍是紧密相关的。
这套理论一旦开启，接着便是无穷无尽的精细分类。他把格鲁布性的纤维蛋白体质分为a、b和g三型，还划分了特殊结节体质、癌症体质、伤寒体质甚至酒鬼体质，在此基础上又区分了急性和慢性的形式。他信心满满地谈到“结节的形成耗费了恶质结节纤维蛋白的每一个原子”，对脓毒症却毫无头绪，提出“血液整体的自发性原始脓毒症”以及同一体质导致的“局部化脓”；之前的亨特与克吕韦耶对脓毒症也都有心无力。最后再加上他费心构想出的体质互变的概念，他终于将整个学说打造成一个莫名其妙的幻想。
这样的执着令人惊诧，也是完全没有必要的，作者亦承认在着作的编写过程中“产生了一定的偏倚”。也正是这种过分的造作刺激了年轻的微尔啸，令他火力全开，凭借令人无法反驳的逻辑在早期发表的一篇文章中对此进行了抨击，称之为“荒诞的时代错误”，事实也正是如此，如果不是更糟的话。此后罗基坦斯基重写了《手册》一书，面对着新的细胞病理学，他试图忘记自己曾为已逝的体液学说所作的徒劳争斗。该书后来又再版了两次。
然而，我们不能就此断定罗基坦斯基的整个病理学系统都随着他的体质理论倒塌，微尔啸也承认罗基坦斯基是当时最伟大的描述病理学家，他对不同疾病病理形态的精彩阐述不会受理论错误的牵连而失色。依据罗伯斯坦和布雷斯劳（Breslau，波兰城市）解剖学家阿道夫·威廉·奥托（Adolph Wilhelm Otto，1786–1845）的体系，他阐释了每种器官或组织因以下情况可能受到的损伤：（1）生长不足或过度，（2）大小偏差，（3）形状或位置偏差，（4）结构连续性中断，及（5）材质或实质异常，这个系统完全忽略了病因学，但在病因学尚未发展完善的时期实现了便捷的疾病分类。维也纳综合医院大量的材料保证了几乎所有已知的疾病种类都以这样或那样的名称被囊括在内。
他将充血分为主动、被动和机械型，指导了该主题后来的教学，对主动充血的解释完全符合毛细血管神经支配的现代学说。他认为毛细血管的主动扩张是炎症的基本特征，直接决定了后续的重要继发现象瘀滞和渗出。
他的期刊论文多数发表在《奥地利国家年鉴》、《维也纳医学会刊》和维也纳科学院的出版物上，但他的重要原始发现并没有全部包含在这些论文中，还有许多通过伟大着作《手册》公之于众，并无任何附加声明。
他最伟大的专题论文是《心脏间隔缺陷》（The Defects in the Septum of the Heart），分次发表于1875年，临近他漫长而忙碌人生的终点。作者对此倾注了多年心血，以期完成1851年《最重要的动脉疾病选论》（Some of the Most Important Diseases of the Arteries）中的一个研究。这两部着作中，先天畸形都占了很大的篇幅，显然他对这一领域具有特殊的兴趣，伟大的畸形学家约翰·弗里德里希·梅克尔的深远影响由此可见一斑。罗基坦斯基是一位优秀的胚胎学家，能够通过不同部位的胚胎学缺陷预测将会出现的发育障碍，就像化学家可以预言填补周期系的新元素的发现。他浩瀚的经验足以使他填满可预知的血管系统先天异常的所有空缺。此外，他也没有忽视后天损伤，他的动脉疾病图谱甚至描绘了结节性动脉周围炎这样的罕见病。
插图XXX 先天性血管畸形
来自罗基坦斯基《最重要的动脉疾病选论》（1851）
其他器官的病理学专论也毫不逊色。他延伸了雷奈克的肺气肿描述，完善了肺炎的现有知识，通过解析肺叶类型分辨出小叶性肺炎及其各阶段，描述了急性黄色肝萎缩，将穿孔性胃溃疡界定为溃疡的一种特殊类型，还描述了甲状腺肿，多种内脏囊肿，脾、肝和肾的淀粉样变性（微尔啸所说的“amyloid”），心脏瓣膜的急慢性炎症，并详细论述了各种器官的肿瘤。由于信仰体液假说，在《手册》的初版中，他将肿瘤生长的原因归结为血流中的固体和液体胚基在局部变性，从固化的胚基以及液体胚基中的细胞性、核性与纤维性材质中生长出纤维性的基质。他在描述中使用了肉瘤（sarcoma）和癌（carcinoma）两词，因长期使用形成自己的独特用法，与今天和当时的含义均不同，分别等同于“良性”和“恶性”肿瘤。
至退休时，可供罗基坦斯基参阅的尸检报告达到约七万份。在位于维也纳、属于他自己的研究所里，他享受到了大为改善的工作条件。人生的最后二十五年，他已经是这座城市最杰出的医学人物，影响力并不仅限于病理学，还延伸到综合医学教育的基本原则与课程设置。他于1849年成为医学院院长，1850年成为学校校长。1874年，人们为了表示对他的敬意举行了一场盛大的庆典，全市人民都参与其中。他的退休声明明确表示，他已将病理解剖学发展为成果最为卓着的医学研究方向，是病理生理学和医学基本理论所必不可少的基础，而病理组织学、化学病理学和以活体动物为研究对象的实验病理学将是对病理解剖学的合理补充；病理学不仅有助于医学实践，从广义的层面，它照亮了生物学本身。1878年7月23日，罗基坦斯基辞世。
罗基坦斯基之后，理查德·赫谢尔（Richard Heschl，1824–1881）接任病理解剖学教授，任期为1875至1881年。他的贡献主要在淀粉样变及其特殊染色性质、肺梗死及脑神经节细胞钙化等方面。他的继任者汉斯·昆德拉特（Hanns Kundrat，1845–1893）也曾是罗基坦斯基的助手，在先天畸形领域有重要贡献，还描述了淋巴肉瘤。
昆德拉特死后，罗基坦斯基的传承者在专业方向上开始分化。继任教授职位的是安东·魏希瑟尔鲍姆（Anton Weichselbaum，1845–1920），他把新兴的病因学理念带到了更偏重形态学的维也纳病理学中。魏希瑟尔鲍姆是维也纳最早预见到细菌学影响力的人之一，也是在新学说的促进下研究浆膜炎症的先锋人物。他对结核病尤其感兴趣，而他的多名优秀学生，特别是安东·高恩（A.Ghon），也都为该领域知识水平的提升作出了贡献。
维也纳大学病理学系的其他重要岗位尽归罗基坦斯基学派的杰出学子。亚历山大·科里思科（Alexander Kolisko，1875–1918）接管了法医病理学一段时间，最终在魏希瑟尔鲍姆退休后继任病理解剖学教授。他的重要成就包括研究自然因素导致的猝死，在维也纳大学法医学院成立百年纪念之际着手编辑《法医学文选》（Beiträge zur gerichtliche Medizin），以及详细、准确的骨盆畸形研究。
理查德·帕尔托夫（Richard Paltauf，1858–1924）继任了病理组织学与细菌学研究院主任，之后斯特里克（Stricker）与克诺尔（Knoll）先后出任大体与实验病理学研究院主任。帕尔托夫在新的免疫学领域很有造诣，极大地推动了该学科在维也纳的发展，促成了重要的《免疫学刊》（Zeitschrift für Immunitätsforschung）的创办。病理解剖学方面，他跟随老师昆德拉特的指引继续研究淋巴肿瘤。
这段时期，雄厚的师资力量、优越的研究条件以及市政府的大力支持使维也纳成为病理解剖学教育的世界中心，它的美誉一直延续到今天。
布拉格学院与维亚纳学派关系密切。曾是罗基坦斯基与赫谢尔助手的汉斯·基亚里（Hanns Chiari，1851–1916）于1882年接替克勒布斯（Klebs），成为布拉格大学的病理解剖学教授，将维也纳的传统带到了这座城市。他的熟练技巧、名声在外的尸检方法和教学能力为他招来了许多学生。布拉格大学情况特殊，捷克语和德语高等学校并立，从来就是民族矛盾的集中地。特赖茨窝、窝疝与特赖茨肌肉（即十二指肠悬韧带）的发现者文策尔·特赖茨（Wenzel Treitz，1819–1872）在纷争中因抑郁症自杀。基亚里的工作同样时常受到政治动乱的影响。1906年，他接替冯·雷克林豪森（von Rechlinghausen）到斯特拉斯堡大学任教。
在病理学相关领域，新维也纳学派最重要的成就是产后脓毒症传染性的发现，发现者是匈牙利人伊格纳茨·菲利普·泽梅尔魏斯（Ignaz Philipp Semmelweis，1818–65），这一发现确认了美国人奥利弗·温德尔·霍姆斯（Oliver WendellHolmes，1809–94）先前的意见（1843）。泽梅尔魏斯是斯柯达与罗基坦斯基的学生，在维也纳综合医院担任产科病房助手时，他注意到，他的病房由刚从解剖室出来的学生直接查房，产褥热发生率极高，而另一病房由助产士看护，则少有这种情况。尸检发现，死于产褥热的妇女和因伤口腐烂患上败血症的病例有相似的损伤，他很快确信，两种疾病的根本原因是相同的。基于这一发现，他改良了产科操作，这在预防医学史上的重要意义与詹纳（Jenner）的预防接种相当。
维也纳的外科权威特奥多尔·比尔罗特（Theodor Billroth，1829–94）毕业于同时期伟大的柏林学院，对创伤引起的脓毒症也非常感兴趣，是最早在其中发现细菌的人之一。他在消化道损伤方面有着丰富的外科经验，极大地完善了该部位的病理学知识。而他对肿瘤宏观和显微结构的深入研究（见下章），不仅确立了他在外科病理学发展史上的领袖地位，也使他成为细胞病理学的创始人之一。他始终强调，病理组织学研究是外科学进步的理性基础。
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发表于 2017-12-20 18:30:47
