腺病毒感染

陈诺

　　来源：陕西肾病联盟

　　临床和病理特征
　　腺病毒感染肾脏常见于免疫功能低下的患者，骨髓和干细胞移植受者更多见。肾移植很少（＜1%）发生腺病毒感染，发病一般在移植后3月内。自体肾感染偶见，多为5岁以下的儿童。患者常表现为发热、急性肾衰竭、肉眼血尿和腹泻，肾脏移植患者可有移植肾压痛。局限于移植肾的腺病毒感染，减少免疫抑制剂（剂量或种类）即可获得较好的反应；但一些严重的病例可能需要联合静脉输注丙种球蛋白和抗病毒治疗。腺病毒也可感染膀胱、肺、肝脏和胃肠道。免疫功能低下的患者播散性腺病毒感染常常是致命（>60%）的。
　　光镜：病毒感染的细胞，其病理变化为细胞核增大伴核内散在嗜碱性包涵体。远端肾小管受累较近端肾小管更常见。偶见肾小球（鲍曼氏囊）脏层和壁层上皮细胞感染。可见急性肾小管损伤的相关表现，常有明显的肾小管（上皮细胞）坏死和结构损毁；伴急性间质性肾炎，多见淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和（数量不确定的）中性粒细胞浸润，以及间质水肿和出血。肾小管毁损可能与坏死性间质肉芽肿有关。严重的肉芽肿性小管间质性肾炎似乎是腺病毒感染的特征性表现，这在其他病毒感染中相当罕见。肾实质可见灶状楔形坏死。感染细胞进行腺病毒免疫染色，可见细胞质和细胞核强阳性；
　　免疫荧光（常规）：无特异性；
　　电镜：感染的上皮细胞胞质和细胞核内可见病毒颗粒，这种颗粒无包膜、呈六边形、直径70~110nm，聚集成晶体状排列；
　　病因/发病机制：腺病毒是一种无包膜、双链DNA病毒，可潜伏于自体或移植组织，因环境因素激活而感染肾脏造成损伤；
　　鉴别诊断：急性细胞性排斥反应以肾间质T细胞浸润为主，无肾小管上皮细胞病毒感染后的病理变化。血管性排斥反应伴内皮细胞炎可诊断为T细胞介导的排斥反应，即使存在腺病毒感染（腺病毒免疫染色阳性）。多瘤病毒与腺病毒感染相关的病理变化有部分重叠；多瘤病毒肾病常见较多的浆细胞—浸润细胞较为丰富和多样，但无肾间质出血和感染的肾小管上皮细胞核SV40染色强阳性；多瘤病毒肾病罕见肉芽肿性间质性肾炎。汉坦病毒感染，肾间质以单核细胞浸润为主，伴间质出血、相关感染细胞病理变化，无腺病毒免疫染色阳性。结核感染，可见多灶状坏死性肉芽肿间质性肾炎、抗酸杆菌染色阳性。急性肾盂肾炎明显的特征是，以中性粒细胞肾间质浸润为主，伴中性粒细胞管型，无病毒感染细胞的病理变化。药物诱导引起的急性间质性肾炎，是一种超敏反应，肾间质嗜酸粒细胞更多见，而无病毒感染细胞的病理变化，腺病毒免疫染色阴性；
　　诊断要点：肾小管上皮细胞可见病毒感染的病理变化，肾小球上皮细胞感染少见感染细胞的胞质与细胞核，腺病毒免疫染色阳性多形性（多种细胞）肾间质浸润，常伴肾间质出血，偶见坏死性肉芽肿。

Figure1. 腺病毒肾炎，多灶状小管中心性坏死性肉芽肿、中性粒细胞浸润（HE）

Figure2. 腺病毒肾炎，肾小管上皮细胞核（着色不均匀）增大（箭头）、核内包涵体（HE）

Figure3. 腺病毒肾炎，感染腺病毒的肾小管上皮细胞，其细胞核和胞质染色阳性（腺病毒免疫染色）

Figure4. 腺病毒肾炎，肾小管上皮细胞被感染，细胞核内可见无包膜的、六边形病毒颗粒，聚集成晶体状排列（电镜）

　　参考文献：AJKD Vol 71 | Iss 1 | January 2018