淋巴结正常结构和淋巴瘤诊断线索的关系

陈诺

　　前面几个帖子，我们已经把淋巴结的正常结构和免疫组化的表达等理论知识做了系统的回顾，这会给后面淋巴瘤诊断的学习打下了很好的基础，那么在日常诊断中如何把这些知识加以运用呢？
　　比如我在科里做淋巴结切片复诊时，会问初检医生：你的意见？答：我看没事。问：为什么没事？答：不知道，就是看着像正常。
　　这样的诊断思路就有缺陷，想想我们判断胃肠腺癌时，一定是脑海中先出现正常胃肠黏膜的层次和正常腺管的形态，然后将镜下所见与之比对，差异越大，浸润越明显越容易诊断。淋巴结同样如此，我们已经知道淋巴结正常结构，主要包括淋巴滤泡，副皮质区和窦系统。当拿到一张未知结果的淋巴结切片也应该这样来看：
　　1）被膜是否完整？菲薄还是增厚？
　　2）边缘窦，髓窦如何？闭塞还是扩张？
　　3）B区如何？扩张还是萎缩？生发中心存在吗？极性如何？
　　4）T区正常吗？增生还是萎缩？如果增生，是弥漫性还是局限性?如果觉得自己HE的功底差一些，那么可以加做一些前几讲的免疫组化标记，这样就比较清楚了。最常使用的套餐:CD20,CD3,CD21,Ki67。
　　1.如果各个区域较均衡，那基本就是正常了，或有轻度增生。
　　2.如果B区明显增生但极性可见，且窦和T区存在，提示细胞的增生还在可控范围内，并未对周围组织造成摧毁性破坏，仍属炎性增生范畴。如果增生的滤泡有些生发中心还可看到明显的极性存在，那FL的可能性就不大了。
　　3.如果CD20显示B细胞明显增生，那主要有如下两种方式：
　　（1）结节状：主要考虑FL，MCL，结内边缘区淋巴瘤（MZL），CLL/SLL可呈模糊的结节分布。
　　（2）弥漫性：主要考虑DLBCL，BL，母细胞性MCL等。当然有些时候病毒感染严重时B细胞弥漫性分布可以很像淋巴瘤，这就属于易误诊的病例，以后有机会详述。
　　4.当淋巴结整体或部分结构尚存，但可见较多的嗜酸细胞，特别是患者年纪较轻，一定注意仔细寻找是否有大的异型细胞，必要时加做CD30，以免漏过不典型的霍奇金淋巴瘤（HL）。
　　5.大多数T-NHL呈弥漫性分布，B区明显萎缩，故T区结节状分布多考虑增生。T-NHL由于发病率较低，又缺乏特异性诊断指标，所以诊断较困难，个人经验最好诊的莫过于ALK+ALCL和鼻咽部的NK/T，因为这两者的诊断指标相对客观；再有就是大细胞弥漫分布，结构破坏明显，再加上T细胞组化标记阳性，即使具体分型有出入，T-NHL应该能诊断。
　　温馨提示：对于淋巴瘤病理初学者，建议集中精力把B-NHL的形态和诊断标准首先掌握好，先研究T-NHLL会极其打击学习淋巴瘤的积极性，其实B-NHL各种排列方式和组化特点都掌握很好的话，再看到T区异常也会逐渐有感觉，如搞不定，切记建议到上级医院会诊，矛盾上交。。。