【病理人问题7】如何学难学的病理诊断

陈诺

　　不止一个病理朋友向我倾诉：病理好难学，我都学不下去了。特别是那些基层医院的病理医生。
　　对这个问题，我有两个看法。首先，大家应该很高兴病理诊断难以学习，一个难以被轻易掌握的学科一定是不容易被取代的学科，一定是会得到重视的学科，尽管可能在某个阶段由于某些特殊原因导致它不被重视（病理科的地位低下与病理科收费定价不合常理的低有直接的关系），但未来一定会得到充分的尊重，我坚信病理科医生在医院的地位会越来越高。
　　当我刚开始做病理诊断时，发现一个现象：心内科医生会看心电图，外科医生会看影像学图像，检验科的报告临床医生都会看，B超检查在很多大医院的妇产科，甲状腺乳腺外科都自己开展了，但是没有一个临床医生在怀疑病理诊断报告时，他有能力在显微镜下直接看切片来否定病理诊断，他只能借助于另外一个病理医生来重看这个切片。而病理科医生通过看标本、看切片就很容易去判断一个临床医生的手术指针掌握得是否严格，做手术是自信的，还是慌乱的，是规范的，还是不规范的。所以，我当时对病理诊断产生了强烈的兴趣，我觉得我在学习一门难以被取代的学科知识，以后的岁月会越来越有价值。
　　以后的岁月也证明了我这个想法。现在的CPPT教学，每个章节的学习都离不开病理教学。每次医院的术前MDT，没有病理科的结果，临床外科不知道如何手术；术后的MDT，没有病理结果，临床内科不知道如何精准治疗，病理医生在MDT中成为不可缺的重要角色。
　　啰啰嗦嗦的说以上内容是想让病理朋友对病理诊断产生浓厚的兴趣，这是一门很有价值的学科，是一门决定医院诊断水平的学科，一个可以挽救无数患者生命的学科，一个掌握之后，你会越老越有地位和价值的学科。
　　至于如何去学好病理诊断，我用我身边两个优秀病理诊断专家的经验来告诉大家，因为我也是从他们身上吸取经验的。第一个是我的师兄，武汉同济医院的敖启林教授，他是2004年开始学病理诊断的，2006年就开始做疑难病理会诊，目前在湖北省病理界是公认的水平很高的诊断专家，在全国也有影响力。
　　他告诉我他学习病理诊断的过程：
　　第一步，认真地取材一年（2016年8月2日博文《重要的是你能学到什么——新员工培养7》），掌握各个系统的解剖结构，熟悉各个器官的组胚特征，为病理诊断打下坚实的基础。因为病理诊断就是在正常的组织结构上掌握不正常的病理变化。
　　第二步，坚持看大量的切片。师兄在学习取材那年，当天做完取材工作后，立马看前一天自己取材的切片，为了节约时间，他中午和晚上都带饭到科室吃，从早上8点一直到晚上11点都不离开科室半步。他只花很短的时间热饭吃，就让自己沉浸在取材和诊断工作中，而当时他并没有诊断工作，但他坚持做初诊工作，写上自己的初诊结果。第二天中午，看专家审核的结果是否与自己一致，不一致立马请教，或者自己翻书解决。
　　我曾经去过师兄的家，在师兄的床上放满了大量病理书籍，他夫人抱怨他每天是和书睡觉。师兄的书是都是正版的专业书，他说病理书籍很多，一定要选择最好的书看，看不好的书不但是浪费时间，还有可能被误导。
　　第三步，精心总结各个系统疾病的诊断思路。在看大量切片后，师兄开始总结各个系统疾病的诊断思路，他首先从文献上下载那些总结性的文章，比如宫颈组织的诊断思路是先看鳞状上皮的变化，CIN的各级诊断标准，再看腺上皮变化，CGIN的各级诊断标准。他曾经将这些文章装订成书给科室同事用，并赠送一本给我，让我受益匪浅。
　　师兄第一步大量看切片时，获得的知识是丰富的，但也是零碎的，接下来精心总结各个系统疾病的诊断思路，知识就变得系统、有整体思维。
　　第四步，总结自己的诊断思路（2014年8月8日博文）。师兄说最开始他看国内翻译的专业书，后来就直接看原版的英文书了，因为有些书的翻译并不很准确，最开始看国内文献，后来就直接看英文文献了。通过大量的阅读和总结，他开始形成自己独有的诊断观点和见解。于是师兄自己编了一本书《免疫组化的实用手册》，这本书被很多人视为葵花宝典，一开免疫组化就拿来看。
　　第五步，系统地总结罕见病，疑难病，容易误诊的病。经过以上四步骤的学习，常见病基本上都被掌握了，师兄就把精力放在疑难病和罕见病上。他把内容总结做成幻灯片，在全国各地讲课，每次听他讲课，就可以学到很多，一些疑难病到他眼里就是一个很容易的病例。所以我描述我的诊断方式是被动挨打方式，因为我是碰到一个疑难病就去查书和文献，而师兄是主动出击方式，他早就通过看文献，看书，总结自己临床碰到的疑难病例，把每个系统的疑难病记在心中，虽然第一次遇见，也能第一眼看出来。
　　经过这五步，师兄就成为了一个优秀的病理诊断专家。
　　第二个优秀诊断专家是省肿瘤的毛永荣主任（2015年6月22日博文《我的病理学老师——毛永荣主任》），他是我的临床病理诊断带教老师，曾经指导我做病理诊断5年。毛永荣主任给我的指导是诊断一定要结合患者的临床病史，比如一个CINⅠ-Ⅱ级的患者，如果很年轻，可以退回CINⅠ级，因为年轻人感染病毒后很容易通过自己免疫力修复；如果是一个老年人，可以进一步到CINⅡ级，因为老人再难以通过自己的免疫力清除病毒。并且一个老年人来医院看病需要子女陪同，要下很大的决心，所以如果不提醒患者做进一步积极处理，患者可能要发展到癌才会来看病。毛主任另一个指导是学习病理诊断一定要虚心。毛主任是湖北省非常有名的诊断专家，也是湖北省唯一同时获得全国病理诊断和细胞学病理诊断突出贡献的专家，但他非常谦虚，总是很平易近人地和我们一起讨论病理诊断，给我们发言的机会。并且，毛主任现在快80高龄，但他仍然不断学习病理诊断，更新自己的知识，是我们年轻人的学习榜样。
　　作为我个人经验，我觉得现在书籍那么丰富，上课机会那么多（华夏病理网每周都有很好的课），学习应该是很容易的事情，不容易的事情是你是否能沉下心来认真学习。
　　只要努力，病理诊断是一定可以学好的，病理诊断学好了，一定是有未来，有地位的，有价值的。