【连载】新病理科故事2 | 穿刺组织病理诊断经常不明确

陈诺

　　在我来病理科上任的第一天，院领导到科室宣布我的任命后，让我说几句话，我说的主要内容是：我希望在病理科树立一个核心理念——病理科的价值在于临床的满意度，病理科是服务临床的技术科室，通过服务临床来服务患者，因此病理科医生都必须有一颗认真服务好临床的心。因此我非常重视临床对病理科的意见。
　　来医院不久，我就收到肿瘤科教授的意见：1、穿刺组织病理诊断经常不明确。2、有些肺穿刺组织诊断癌后没有标本做基因检测了。我去看了原来诊断过的穿刺标本切片，组织确实很少，有些确实难以做出明确诊断，有些诊断肺癌的标本，经过常规切片和免疫组化后，确实没有多少组织去做基因检测了。
　　有一天我碰到一个很年轻的妇女请我再看看她丈夫的切片，因为我们发出的是一个描述性诊断报告，临床医生不知道怎么治疗。我复阅切片后，觉得肯定是恶性肿瘤，但是做了几项免疫组化后就没有组织了，因此诊断医生没办法明确肿瘤分类。我建议做手术后再确诊。患者家属流着眼泪说：做不了啦，他的腹腔肿块两个，一个17CM，一个12CM，包绕血管，做不了手术，你们又不能确诊，肿瘤科医生也不知道如何化疗，求你帮我确诊一下！我小孩才几岁，我们卖房子也要给我老公看病呀！
　　我建议患者再次穿刺，并且我决定这次穿刺我会亲自做一个完整的流程管理（2015年6月21日博文）。
　　我亲自陪同患者去B超室穿刺，当看到那个年轻如同少年的消瘦患者脸色苍白，腹部如同孕妇时，那种急切想帮助他活下去的念头变得特别强烈。
　　在B超室我看到了穿刺医生陈文卫教授（他是我来新医院后第二个大力鼓励我、肯定我、帮助我的临床医生，给了我很大的帮助，见2015年7月17日博文），陈主任见到我很高兴，他说有几例甲状腺穿刺的标本我直接诊断了癌，给了他很大的鼓励，当我请求做穿刺组织的流程化管理时，他非常非常配合我做了穿刺组织的取材管理：从取材的量，取材组织完整的固定，取材申请单的完整填写（他希望我亲自做每个穿刺标本的诊断，因此在每张申请单上写上请袁主任诊断）全部都做了标准化的处理（见2015年6月21日博文）。
　　回到科室我请主治医生曾智演示了穿刺标本的规范化取材流程（因为我发现消化内科主任表扬我们ESD的标本病理诊断报告好，而ESD标本的规范性取材就是他做的），要求全科室的取材医生必须严格按照规范取材。
　　然后我选择了一个做事特别认真，工作能力特别强的管理免疫组化的技术员吴昊用指定的卡头切片机来做切片（卡头的切片机在再次切免疫白片时不会因为角度改变削掉很多组织），并且为了保证不浪费组织，在常规切片时就连续切出10张免疫白片出来（后来这个规定浪费免疫白片过多放弃了，因为吴昊的切片水平可以保证每个需要做免疫组化的标本都可以切出足够的免疫白片）。
　　我亲自做诊断，当常规切片出来后 ，我会认真看切片，分析每种疾病的可能性，然后尽可能一次性开出所有的免疫组化，穿刺组织病理诊断时，思维要开阔，要联系临床的各种检查结果，综合分析，整体考虑，把可能的疾病都考虑出来，反复斟酌，开出尽可能完整的免疫组化项目，因为组织少，不能反复切片做免疫组化，并且临床在等待这个结果进行下一步治疗，反复做免疫组化会延长出报告时间。
　　通过这个规范性的流程管理，这个患者很容易就明确诊断出来是罕见的疾病：促结缔组织增生的小圆形细胞肿瘤。我亲自给他联系了一名水平很高的肿瘤科医生——彭敏教授，经过治疗，这个如孕妇的患者很快肿块从总直径29CM缩小到5CM，这个疾病的平均生存期是18个月，但这个患者经过治疗，18个月后，又开始上班了，他年轻的妻子成为我微信好友。
　　经过这个流程管理，穿刺组织的确诊率达到92%以上，陈文卫教授非常高兴，他的穿刺患者越来越多，并且他到处宣传我们医院病理科，吸引了很多外院患者来我院穿刺诊断，外出会诊的肿瘤科医生也介绍一些外院患者将没有明确诊断的穿刺标本拿到我们病理科会诊。
　　经过这个流程管理，几乎没有出现肺癌穿刺标本没有组织做进一步基因检测的情况了。
　　这个管理的核心是：
　　1、规范化的流程管理，这个很重要，规范化的流程管理有时要超出病理科范围，要从临床取材和标本固定做起，才能保证病理诊断质量。
　　2、按照员工的实际水平进行工作安排，人尽其用。水平高的人做质量要求高的事情，并且相对高的待遇。同时科主任要不断培养员工，不断提高员工的水平和能力，让科室高水平的人才越来越多，科室就会发展越来越迅速。比如这个穿刺标本的取材经过培训后所有的取材医生都可以取得很好。
　　3、按照诊断的风险度和医生性格进行诊断医生的权限设置。在原来诊断时，切片是随机分配，有些低年资的医生诊断经验不足，思维不够开阔，往往不能一次性将免疫组化开全，导致反复做免疫组化后组织就没有了。有的高年资医生诊断水平高，但是胆子很小，对于小标本经常不敢做明确诊断，喜欢做描述性诊断和倾向性诊断，让临床无法进行下一步的治疗。所以我先规定所有的穿刺组织标本由优秀技术员吴昊制片，我诊断，保证了流程的规范性，然后，我慢慢教主治医生诊断，现在所有的主治医生都可以很好的做穿刺组织的病理诊断，达到高级职称医师的诊断水平。