小B细胞NHL——CLL(1)

陈诺

　　CLL和前面讲过的FL和MCL不太一样，后两者主要起自淋巴结，所以我们可以找到肿瘤细胞在淋巴结内相对应的位置，而CLL大多起自外周血中成熟的B淋巴细胞，故临床上多以淋巴细胞数目增高为首发症状，淋巴结肿大通常是由于瘤细胞累犯引起。当然表现为白血病时称为CLL，而以髓外受累如淋巴结肿大为主要表现时称为SLL，是同一种疾病的不同表现。
　　1.诊断标准：外周血淋巴细胞绝对数>5X109/L，持续3个月，并且临床不能解释原因。
　　2.形态学特点：无论在那个器官，CLL瘤细胞的形态均差不多，很像正常的淋巴细胞：小而圆，染色质浓集，胞浆稀少。因为染色质浓集深染故核仁不明显。
　　（1）外周血：即外周血中具有上述特点的细胞明显增多（图1）；由于CLL细胞在外周血涂片制备中极易破碎，这些破碎的细胞形态特异，称为污溃（smudge）细胞，血涂片中见到污溃细胞要高度怀疑CLL（图2）；除了这些小而圆的成熟淋巴细胞外，还可见到一些不典型的细胞：体积稍大，核不规则，核仁可见，胞浆增多（图3），称为幼淋巴细胞，但这种细胞的比例通常<2%，而且比例与临床侵袭性呈正相关，特别是数量进行性增多时更预示可能发生了克隆性转化；当幼淋巴细胞比例>55%，则应诊断为幼淋巴细胞性白血病。

　　（2）骨髓：可见瘤细胞呈间质、结节状和/或弥漫性浸润；通常聚集于小梁间而非小梁旁；尽管CLL国际工作组将淋巴细胞>30%定义为骨髓受累，但骨髓微浸润的标准尚未确立。
　　（3）淋巴结：淋巴结肿大（这是我们病理科最常见到的送检标本），低倍镜下可见淋巴结结构完全破坏，假滤泡样淡染区在深色背景中均匀分布（图4）。高倍镜下：深色背景主要由小淋巴细胞构成。淡染区是由较大的幼淋巴细胞和副免疫母细胞构成的增殖中心，副免疫母细胞比幼淋巴细胞更大一些，染色质更疏松（所以看上去淡染），嗜酸性核仁居中，并可见少量嗜碱性胞浆（图5）。

　　请注意这是与生发中心不同的地方：生发中心也是由大、小两种细胞构成，不过小细胞构成亮区，大细胞构成暗区。
　　（4）脾：CLL常伴有脾大，但不同患者脾脏增大的程度差异非常大。脾受累时肉眼也呈粟粒样结节。镜下通常白髓受累明显。瘤细胞也可浸润至动脉周围淋巴鞘，常沿脾小梁侵入红髓的髓索和髓窦。
　　（5）其他器官：尽管CLL瘤细胞可在多部位出现，但除肝和皮肤外，其他器官如中枢神经系统和胃肠道受累则极为罕见，目前仅见个案报告。
　　3.形态变异亚型
　　（1）不典型CLL：一些CLL病例细胞核形明显不规则，有显著核仁的淋巴细胞数量明显增加；出现不可忽视的浆细胞；或不同于经典型CLL/SLL免疫表型。
　　（2）浆细胞样分化：一些CLL/SLL病例主要由小淋巴细胞组成，但25%的细胞可显示浆细胞样特征。许多（但不是全部）具有浆细胞样分化特点的CLL/SLL病例血清和尿中可检见单克隆蛋白。
　　（3）R-S细胞：CLL/SLL中通常有两种情况可见到RS细胞：
　　①临床和血液学检查均与稳定的CLL/SLL无异，只是在组织切片中偶然发现RS细胞散在分布于小而圆的淋巴细胞背景中；
　　②CLL/SLL中可见不同的区域呈霍奇金样转化。
　　（4）Mu重链病：临床工作中Mu重链病十分罕见，特征是受累的骨髓、肝脏和脾脏中可见成熟的淋巴细胞增多，并可见到混有胞浆中含空泡的浆细胞。