小B细胞NHL——CLL(2)

陈诺

　　CLL/SLL是一种疾病的不同阶段或不同表现，而细胞形态和免疫学特点均相同。需要注意的是有些免疫学和遗传学指标具有判断预后的价值，这可能是临床医生更为感兴趣的地方。
　　一、免疫表型
　　1、B细胞标记：CLL瘤细胞当然表达B细胞标记，但表达强度上别具特色：通常CD20，CD22，CD79a呈弱表达，不过个人经验这是流式细胞检测结果，免疫组化一般不太明显，到是遇到过CD20阴性的病例；流式细胞检测常用的CD20相关抗原FMC7通常为阴性或弱表达；CD19呈中等表达。
　　2、CD5和CD43：经典型CLL可异常表达T细胞标记CD5(图1)和CD43。所以小B细胞类中CD5阳性的淋巴瘤有两种—MCL和CLL。注意图1中的着色模式，深浅不一，大多数细胞呈弱阳性，是CLL的肿瘤细胞，而深染的细胞为残存的正常T细胞。

　　特别需要强调：CD5/CD43组化结果的判读要慎重，特别是对于富含较多T细胞的病例，一定要与CD3的染色相结合，而不是简单地就单一切片来判断阳性还是阴性，否则就会把富含T细胞背景的CD5/CD43染色误判为肿瘤细胞阳性，从而导致错误的诊断。
　　3、CD23：典型CLL还表达FDCs的标记CD23（图2）。

　　4、CyclinD1：瘤细胞CyclinD1呈阴性，这是与MCL鉴别的重要标记，但CLL增殖中心的细胞cyclinD1可呈阳性（图3-4）。

　　5、CD10/BCL6：目前认为CLL起源于生发中心后的细胞，所以生发中心标记CD10/BCL6呈阴性。
　　二、遗传学及其他相关检查
　　1、遗传易感性：CLL是最常见的家族性白血病，所有血液系统肿瘤中，CLL遗传倾向性最高，故CLL患者的遗传学检测非常重要。
　　2、抗原受体基因：资料显示CLL依据免疫球蛋白重链基因可变区（IGH@V）重排状态可分为两型：40％～50％的病例为非突变型，这与幼稚的B细胞一致，预后较差；而50％～60％的病例为突变型，预后较好。但不同文献中这两型CLL所占比例有所不同。
　　3、细胞遗传学和癌基因：用免疫荧光原位杂交（FISH）可以检查出约80％的CLL患者存在异常核型，但与FL和MCL的特征性遗传学诊断标记（忘记的朋友可以再复习一下以前讲过的相关内容哦）不同，CLL的细胞遗传学特征主要作用是其预后价值，用于CLL患者的风险分层和疗效预测。
　　（1）13q14基因缺失：最常见的CLL基因异常，占CLL异常核型的50％，而且这组患者的预后好于正常核型组及其他遗传学异常组。
　　（2）12号染色体三倍体：可见于20％的病例，常见于不典型CLL病例，但其预后价值有限。
　　（3）11q22-23缺失：见于近20%遗传学异常病例，常与疾病进展和明显的淋巴结肿大有关。
　　（4）17p13缺失：较为罕见，占5-10%，是一个独立的不良预后指标。
　　三、CLL预后判断
　　流式细胞检测ZAP70和CD38蛋白表达（阳性表达提示预后不良）；免疫球蛋白基因突变状态（突变型预后好于非突变型）；细胞遗传学检测（13q14缺失预后好而17p13缺失预后差）。
　　另外年龄也是一个不良预后因素，CLL/SLL是一个老年性疾病，55岁以下的患者表现为临床惰性的比例低，而转化为侵袭性淋巴瘤的比例则明显增高。
　　个人经验：病理形态学判断预后的价值较小，所以告诉患者CLL/SLL临床惰性预后较好时要留有余地，万一具有遗传学不良预后指标时好和病人解释。
　　CLL/SLL的特征总结：CD20阳+CD5阳+CD23阳并呈模糊的结节状分布。