女性生殖道软组织肿瘤病理诊断及进展（二）

陈诺

　　血管肌纤维母细胞瘤
　　1992年Fletcher等首次报道
　　发病年龄多为30-50岁(平均42岁)，多发生于生育期女性的外阴、阴道、会阴、宫颈等浅表组织。少数也见于阴囊或腹股沟。临床呈现无痛性包块，常误为巴氏腺囊肿。
　　病理形态学特点：肿瘤边界清楚，主要有以下3个特点：（1）大量疏松水肿样背景， 切片上为淡蓝色无结构物；（2）成群、成簇分布的丰富的薄壁血管或毛细血管，可见充血；偶见红细胞外渗及微血栓形成；（3）肌纤维母细胞分布疏密不一，有明显的疏密区之分，细胞稀少区瘤细胞散布在疏松水肿组织中，肥胖或长梭形；细胞密集区，瘤细胞聚集在血管周围成束或链状排列，且常与纤细或粗大的胶原纤维伴行。细胞常如上皮样，细胞往往体积大，胞质丰富、嗜酸或透明，细颗粒状；有的偶见纵纹样，核长椭圆形，或杆状，两端稍钝，染色质略细，核仁不明显，偶见核分裂象及多核或大而不规则的核。绝经后者常以梭形细胞为主。血管周围常见淋巴细胞浸润。免疫表型： Desmin及Vimentin弥漫强阳性表达，ER及PR均呈阳性。
　　鉴别诊断：
　　1、侵袭性血管粘液瘤：发生部位较深，体积相对较大，主要位于盆腔，浸润性生长，切除后易复发。镜下瘤细胞分布稀疏、松散，细胞呈星状或梭形，无明显的细胞围绕血管现象和疏密交替分布特征，血管壁厚薄不一，大小差异较大，常可见管壁增厚伴玻璃样变，其周围常有肌样嗜酸性纤维束或平滑肌细胞束，切面似袖套样，但这些血管无树枝状和薄壁血管分支，常见小神经包在肿瘤中。而血管肌纤维母细胞瘤位置较表浅，大多边界清楚，体积相对较小，单纯切除治疗，目前尚未见复发报道。血管肌纤维母细胞瘤细胞较丰富，常呈上皮样，以束状或链状围绕血管排列，细胞分布有疏密交替特征，且双核、多核易见；血管大多管壁较薄，瘤组织水肿明显，黏液样变不如侵袭性血管粘液瘤明显。免疫组化无助于两者的鉴别。
　　2、纤维上皮性间质息肉：与血管肌纤维母细胞瘤不同的是呈息肉状、境界不清，中央常有大的血管，上皮间质交界处常见多核间质细胞。
　　3、富于细胞性血管纤维瘤：与血管肌纤维母细胞瘤一样，均为富含血管、境界清楚的间叶性肿瘤。但富于细胞性血管纤维瘤常为小至中等大小的血管，管壁厚且常透明变性。而血管肌纤维母细胞瘤的血管常为壁薄的小血管或毛细血管。富于细胞性血管纤维瘤的瘤细胞为均匀一致的短梭形细胞，这种细胞表达CD34而不表达Desmin，可资鉴别。
　　4、青春期前外阴纤维瘤：大部分发生年青女性，边界不清，温和的梭形细胞增生，无明显血管增生。梭形细胞表达CD34而不表达Desmin。
　　5、乳腺型肌纤维母细胞瘤：缺乏如血管肌纤维母细胞瘤具有的显著的血管及血管周上皮样细胞围绕。形态类似梭形细胞脂肪瘤，瘤细胞同时表达CD34和Desmin。
　　乳腺型肌纤维母细胞瘤
　　2001年Fletcher等首次报告10 例发生于乳腺外的肌纤维母细胞瘤，命名为乳腺型肌纤维母细胞瘤。其形态学及免疫表型均与发生于乳腺者完全一致。事实上此瘤更常见于男性。典型临床表现为缓慢生长的无痛性肿块，肿瘤大小1-15cm不等，界限清楚。肿瘤细胞梭形，束状排列于明显玻璃样变的间质中，玻璃样变的胶原条索状，之字形排列，穿插于肿瘤细胞束中，肿瘤细胞质嗜酸及淡染，核仁不明显，核分裂象可见，无病理性核分裂，个别细胞有异型。肿瘤内通常有脂肪组织。肿瘤可分为纤维型、上皮型、富于细胞型、侵袭型和粘液型等。瘤细胞表达CD34和Desmin。
　　鉴别诊断：需与梭形细胞脂肪瘤、富于细胞性血管纤维瘤、孤立性纤维性肿瘤、血管肌纤维母细胞瘤、软组织神经束膜瘤等鉴别。
　　1、梭形细胞脂肪瘤：与乳腺型肌纤维母细胞瘤相似，均有梭形细胞增生并含有脂肪成分，有较明显的肥大细胞及CD34阳性。一般不表达Desmin。两者均存在RB1基因缺失。
　　2、软组织神经束膜瘤：肿瘤细胞常编织状排列，有明显胶原化，EMA和Vimentin阳性，部分可表达CD34。
　　与富于细胞性血管纤维瘤、孤立性纤维性肿瘤、血管肌纤维母细胞瘤的鉴别见后。
　　浅表血管粘液瘤
　　又称皮肤粘液瘤。好发于生殖道外，尤其是头颈部。亦常见于女性外阴部。偶见多发性皮肤粘液瘤或血管粘液瘤，与Carney综合征有关。
　　病理形态学特点表现为镜下表现为真皮或皮下多结节状病变，细胞形态学温和，呈梭形或星芒状，无核分裂。背景富含粘液，偶见多核巨细胞，间质内见薄壁、毛细血管样曲线血管。可见多少不等的中性粒细胞散在分布。病变周边常见上皮被卷入。
　　最重要的鉴别诊断是侵袭性血管粘液瘤。
　　侵袭性血管粘液瘤
　　又称为深部血管粘液瘤。1983年由Steeper 和Rosai首次报道。主要累及成年女性盆腔及会阴的深部软组织，也可累及男性。临床上为体积大、境界不清的肿块，常浸润邻近纤维脂肪组织，常因切除不净而复发。最常见的临床诊断有外阴肿块、外阴脓肿、前庭大腺囊肿、中肾管囊肿、阴道囊肿、阴道膨出、提肛肌疝、脂肪瘤、纤维瘤等。
　　肿瘤体积一般较大，直径最大可达20cm，肿瘤边界不清，部位深。可呈分叶状结构，浸润性生长，一般不表现为息肉状肿瘤，质地较软，切面灰白胶冻样或肉质样。镜下形态表现为丰富的粘液样基质，两种基本成分，松散的间叶性肿瘤细胞和丰富的血管间叶性细胞成分少，密度低，细胞小、星芒状、梭形，核小，核仁不明显，均质、深染，质中等、嗜酸性，无异型性核分裂少或无。
　　瘤细胞可弥漫浸润性生长，也可被基质分隔呈灶性或团块状。血管小或中等大，丛状分布，血管中度扩张，血管壁厚薄不一，增厚的血管壁可透明变性，其周围常有肌样嗜酸性纤维束或平滑肌细胞束，切面似袖套样，但这些血管无树枝状和薄壁血管分支。血管周围可见炎细胞浸润，常见小神经包在肿瘤中，
　　肿瘤间质可见肥大细胞和红细胞外渗现象，部分病例可出现多核巨细胞。
　　鉴别诊断包括之前介绍的多种富含粘液的间叶性肿瘤。具体见后。