（卵巢及腹腔）乳腺化生性癌转移讨论病例【中美加卵巢肿瘤病理交流群186】

病理老周

赵澄泉
今天的病例还没有最后诊断，请教什么最可䏻呢？30岁女一侧卵巢肿物，近20厘米，肠壁大网膜也有一肿瘤7厘米，肿瘤呈实性生长，许多坏死，镜下细胞形态基本相似，如下图
其它免疫阴性：Inhibin, calretinin, ck20, OCT3/4, CD117, CD30, SALL4, Pax8, ER, PR, HMB45, Melan A, TTF, LCA, chromogranin, synaptophysin.
Ki67 95%, EMA也局灶阳，免疫支持癌，虽S100, Sox10  阳，黑色素瘤不大可能，现在诊断什么呢？

阿丹
这么凶，高钙小

张雷
小细胞癌，高血钙型

张杰
高钙小，排除一下幼年粒层细胞瘤

张恒明
同意

杨鹏
加鉴别恶性间皮瘤，HGSC
刘从容
弥漫大B要除外

胡余昌
看图像有可能，但年轻了些！有免疫缺陷？

张询
瘤细胞很幼稚，免疫组化可能要逐步分批往下做

郭晓静
sccoht。

刘从容
最好能加做一下SMARCA4, 如果没有此抗体，伴有高钙血症的小细胞癌也成立
您展示的图片核仁突出，胞浆丰富，不知道是否有rhabdoid 细胞，如果有，可以考虑归入大细胞亚型，提示预后更差
@赵澄泉UPMC 

赵澄泉
BRG1   晚些时间出来。和大家一样, 免疫之前和现在sccoht 是主要考虑。此病例无所谓滤泡结构，另外上皮标记中度广泛阳性与常见sccoht不太符合

刘从容
嗯嗯，滤泡样结构多见于常规的sccoht，而大细胞亚型sccoht往往不常见。至于上皮标记表达多些并不违和，因为毕竟，sccoht被认为是一种“癌”，此外，上皮标记表达更强也符合大细胞亚型的sccoht。再者，弥漫的WT1核阳性也支持。
此时加染SMARCA4就更有意义
SMARCA4是一组具有rhabdoid样形态特点肿瘤共享的遗传异常，大细胞亚型往往能见到rhabdoid样改变
我们遇到过一例，大部分区域都是普通型sccoht，局灶伴有大细胞亚型的分化，强烈表达ck，与周围明显不同

郭晓静
@北医病理 刘从容 刘老师好!我有个问题“大细胞亚型”中的“大细胞”有没有比例的界定？谢谢您!
也就是“大细胞”超过百分之几？才称之为“大细胞亚型”呢？

刘从容
@深圳市人民医院病理科郭晓静群管 ：其实，SCCOHT中常常见到灶状的大细胞分化，但如果predominant or exclusively（WHO原文）都是大细胞，可称为大细胞亚型
给大家推荐一篇文献
J Pathol 2016 Dual loss of the SWI-SNF complex ATPases SMARCA4 and SMARCA2 in SCCOHT.pdf (3.22 MB, 下载次数: 0)

2018-2-26 10:55 上传

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刘从容
其中，讨论中的这段非常精彩，能够带领我们深刻认识SCCOHT的发病机制，同时，让我们跨越系统和器官，从分子病理的层面重新认识疾病的某些形态：
The role of the SWI/SNF complex in regulating differentiation
as a potential mechanism of SCCOHT pathogenesis
is also suggested by the uterine tumours with
combined loss of both SMARCA4 and SMARCA2 –
dedifferentiated carcinoma and high-grade ESS. These
tumours are conceptually similar in that they both
have low- and high-grade areas separated by an abrupt
transition indicating a dedifferentiation event and, like
SCCOHT, they both can showsmall cell or rhabdoid features
in the high-grade areas [16,40].
We propose that dual deficiency in core members of
the SWI/SNF complex (eg SMARCA4 and SMARCA2
or SMARCB1 and SMARCA2) induces dedifferentiation
from a normal cell or a low-grade tumour into
an aggressive high-grade tumour with small cell and/or
rhabdoid features. Similar to our findings in SCCOHT,
malignant rhabdoid tumours also show dual deficiency
for core SWI/SNF members: SMARCB1 by mutation
and SMARCA2 by non-mutational silencing [41–43].
The shared clinicopathological features of SCCOHT
and rhabdoid tumours of the brain and kidney – lethal
behaviour, diploid cytogenetics, small cell/rhabdoid histology,
and dual loss of core SWI/SNF components
(one by mutation, one by silencing) – support the proposal
that SCCOHT is a malignant rhabdoid tumour
of the ovary, as proposed by Foulkes et al [44]. More
importantly, the shared genetics of rhabdoid tumours
will hopefully predict their response to drugs that target
epigenetic modifications. Our preliminary studies on
HDAC inhibitors support this notion.
概括起来，上面这段强调了3个观点：1）就深刻认识SCCOHT而言，SMARCA4 and SMARCA2是一个家族成员，它们往往主管细胞的终末分化，因此，一旦失活，常常会体现出缺乏明确分化和高度的增殖能力（例如SCCOHT中所见）；2）就女性生殖系统肿瘤而言，凡是具有SMARCA4失活的肿瘤类型（如去分化癌和高级别子宫内膜间质肉瘤），均具有低级别区域进一步失去分化，变成高级别区域的特点。由此进一步验证了SMARCA4维持终末分化的功能；3）就全身肿瘤而言，很多具有rhabdoid样特点的肿瘤（包括肾等）往往分化低、预后差，因为它们都同时具有SMARCA4的失活，由此，进一步在更多系统肿瘤中验证了SMARCA4维持终末分化的功能。
这篇文章作者体现出了深厚的形态学功底和分子生物学造诣，完美演示了二者结合后对疾病深刻理解的层次。我读后频频点赞

阿丹
谢谢刘老师讲解

郭晓静


郭晓静
上图转自广东病理医师群。

张仁亚
SMARCB1缺失性癌也有浆细胞样/横纹肌样细胞

赵澄泉
smarca4-BRG1 small.pdf (1.24 MB, 下载次数: 3)

2018-2-26 10:56 上传

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Good paper to read

邢德印
@赵澄泉UPMC 赵老师，看到了;我今天的service刚结束，case 还没release.
@北医病理 刘从容 @赵澄泉UPMC 刘教授讲的太好了学到很多东西
@赵澄泉UPMC 同意赵老师和各位专家. 高钙小首先考虑. 看BRG吧. 如果retained，就可能不好说了. 我对恶黑不了解，为什么s100和sox10都real 也可排除恶黑？
@赵澄泉UPMC 这么强的cd99可不可以考虑一下pnet ；
heme
marker做了吗？主要等brg 吧

赵澄泉
CD45 negativeDiffuse positivity for epithelial markers make the Dx of pnet, melanoma  unlikely


赵澄泉
After the validation, SMARCA4(BRG1) was first time to be used in our lab. Strongly and diffusely positive for this case.


赵澄泉
这个病例比我开始想的复杂了。细查病史二年前在加州做过乳腺切除术，只知道三阴IDC. 现在问题原发还是转移（20CM单侧卵巢肿瘤及肠壁7公分肿瘤）。如原发，什么类型癌？未分化癌？这么年轻。
sccoht上文指12例都BRG1 阴性。




赵澄泉
重新细读片，局部间质软骨样变化？
Need to think about more

邢德印
@赵澄泉UPMC 赵老师，brg retained. INI1 没做吧？still think could it be PNET. EWS1 fish?

汪俊
@赵澄泉UPMC MPNST
triton tumor(蝾螈瘤)
@赵澄泉UPMC 现在仔细看需要鉴别的小圆细胞恶性肿瘤有促小圆DSRCT(需要看WT1是不是C-wt1,背景中需要更多纤维反应，尤其看看肠壁那个肿物);Ewing和小圆形细胞滑膜肉瘤(fish检测);MPNST(考虑有软骨样基质，用异源性分化可以解释，但一般CK这么强阳性少见);未分化癌转移或者乳腺癌转移(病史)也不能完美解释;反正需要做进一步的工作;等您最后结果。

阿丹
需要分子检测证实分化的方向
可没可能肠壁原发，卵巢继发

刘从容
@赵澄泉UPMC ：根据您提供的最新图片，检测和病史，我首选乳腺癌转移，尤其下面这张：


刘从容
条索和巢团结构明显，胞浆宽
更像低分化的癌，加染乳癌指标了吗？
不知道她是否有家族史，BRAC的情况？

汪俊
有病史乳腺癌肯定要考虑，但是CK7阴性很少见;神经源性标记这么阳性不是很好解释?但是CD99可以解释;需要加做GATA3,mammaglobin和GCDFP15吗？@北医病理 刘从容 

阿丹
是的，sox10和S100不好解释

汪俊
如果真的是乳癌转移，乳腺癌就太牛了，尤其还是IDC;如果是ILC还容易接受点

江庆萍
也许Undifferentiated carcinoma能最好解释所有

汪俊
@福建肿瘤阿丹 不过SOX10在乳腺基底样癌和未分化的三阴性癌可以核阳性;也许正如刘老师说的正是乳腺癌转移;不过要复核原单位切片是不是这类型。

刘从容
当然，从理论上讲，即使SMARCA4阳性，也不能完全除外SCCOHT的可能，因为也有可能是SMARCA2的失活，尤其二者的失活是排他性
我们一般首选遵循一元论：无论如何，需要首先除外乳癌转移

汪俊
@北医病理 刘从容 佩服刘老师，首选乳腺癌转移，再考虑其他吧

刘从容
此外，根据最新肿瘤转移的并行模式（肿瘤细胞入血发生在非常早期，甚至可能是癌前病变），乳癌转移完全可能！即使原发病灶当初切除时仍旧是原位。
而且，乳癌细胞对卵巢有homing现象，放在首位是必要的

赵澄泉
GaTA3


赵澄泉
Ck5, EGFR, AR






汪俊
基底样乳腺癌转移
@赵澄泉UPMC @北医病理 刘从容 

赵澄泉
今天下午更多免疫结果，现在觉得应该是三阴化生性或基㡳样乳腺癌转移. 局部软骨样基质及化生细胞可能引起S100    阳

刘从容
@赵澄泉UPMC ：谢谢您的精彩病例

杨鹏
@掌心0164@汪俊 这个乳腺癌往往血管转移

石丽华
精彩病例讨论！跌宕起伏谢谢@赵澄泉UPMC 分享

赵澄泉
我今天己与临床医生沟通，让她马上要外院乳腺切除病例阅片比较，如二者有相似，然后就可发乳腺转移最终报告。
这个新病例和大家一起学习，重点是如何思考一个复杂的病例，如果条件允许，怎样用逐步排除或证实你的鉴别诊断，不要想当然就下肯定诊断，另外了解具体病史也很重要。
谢谢大家参与

张存仙
@赵澄泉UPMC 谢谢分享精彩病例，转移到卵巢中这么大的乳腺癌，还真不多见

刘从容
@赵澄泉UPMC ：有一点很好奇，当初乳腺肿物切除是几年前？

赵澄泉
@北医病理 刘从容 今天认真看了病历。乳腺切除2017年三月在加州某医院，仅说三阴 IDC， 无任何具体。所以在最后发报告之前，我一定要阅一下乳腺癌片子和弄清大小，形态，等。 另外即使二肿瘤相似，虽GATA3  广弱阳，Pax8 阴, 但此例WT广强䧃（乳腺极少见），我也见过太多乳癌转卵巢病例, 但这么大的转移肿瘤还真没见过，这种形态的乳癌也极少见。有否可能卵巢未或低分化癌至乳腺呢？周末forget the case , 好好过周末吧。think about it next week。 good weekend

刘从容
@赵澄泉UPMC ：谢谢，期待您的更多分享，周末快乐
赵澄泉













赵澄泉
上为我那卵巢囊肿病人一年前乳腺肿瘤切除标本，左乳腺6个肿瘤，最大的近9公分，细胞形态与卵巢完全相同，p63阳性. 腋窝淋巴结转移最后二张，三阴化生性癌. 细胞似也有些多形小叶癌特征。无论如何卵巢和腹腔一定是乳腺癌转移来的.
谢谢大家参与讨论

阿丹
乳腺长6个肿瘤？

刘从容
@赵澄泉UPMC ：该患者应该筛查BRAC

阿丹
我见过多中心性乳癌3个肿物，没见过6个的

刘从容
年龄和组织学类型都高度提示

石丽华
@赵澄泉UPMC 谢谢老师分享@北医病理 刘从容 谢谢老师讲解@福建肿瘤阿丹 

赵澄泉
上图最后免疫是乳腺肿瘤GATA3  染色. Sorry for the 笔误