成熟T细胞淋巴瘤(3)——NK/T细胞肿瘤

为止

　　概括地说，T-NHL的分类没有B-NHL（前面讲过很清楚的三大块）条理强，现在的任务是想办法记住它，所以我想从日常工作中最常遇到的类型——NK细胞肿瘤入手，阐述其诊断要点。首先要强调的是NK细胞肿瘤只是在亚裔人群最常见，而欧美人群则很少，这也是本平台最先讲解该类型的原因。主要包括以下几种类型：
　　1.    结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/T-NL）
　　临床特征：这是NK细胞肿瘤中最常见的类型。前面讲过NK细胞的分布，知道NK/T细胞淋巴瘤和正常NK细胞一样，最易发生于结外，最常见的部位是鼻腔；大多数瘤细胞起源于NK细胞，少部分源于细胞毒T细胞，所以称为‘结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型’，发生于鼻内者大多分期较早（I-II期占70%），当然也可发生于鼻外，80%为III-IV期。需要注意的是无论是鼻外原发还是原发鼻腔累犯到鼻外，预后都明显差于局限于鼻内者。到目前为止，笔者曾诊断的鼻外部位有睾丸、小肠、胃和皮肤，有一例原发皮肤的预后较好，患病三年病变仍然比较局限。这些部位也是鼻腔原发播散时容易累犯的部位。
　　参考书中对发病人群均认为本病多见于中老年，中位年龄为44-54岁，但笔者日常工作中二三十岁的年轻人也不少见，可能存在地域差异。另外文献报道发生于儿童或年轻成人的NK/T细胞淋巴瘤通常之前曾经有慢性T/NK细胞EBV感染史。
　　组织形态：细胞形态变异非常大，可以小细胞、中等细胞或大细胞为主，并常混有其他炎细胞。由于起源于细胞毒细胞，所以大多数病例坏死和细胞凋亡很常见（如图），瘤细胞围绕血管生长并破坏血管壁。有时也可见到坏死不甚明显的病例，故个人诊断经验：遇到鼻腔病变会首先想到该病，并加做组化予以排除或证实。

　　组化特征：（1）CD56：由于绝大多数起自NK细胞，所以表达CD56，但要注意不能仅仅CD56阳性就诊NK/T，一定要把指标做全；（2）细胞毒蛋白：前面说过这是细胞毒细胞的特征，故NK/T-NL的TIA1/GrB/穿孔素阳性；（3）EBV：NK/T是一种EBV相关疾病，我们常常用检测EBV-EBER来证实NK/T-NL的EBV阳性，尽管有EBV阴性NK/T-NL的报道，但阴性时诊断一定要慎重；以上三点是NK/T-NL最重要的免疫学特征。（4）B细胞标记：多数NK/T-NL中B细胞很少，如果CD20+细胞和CD3+细胞混杂，比例差不多，要注意与炎性病变区分。（5）Ki67：一般很高，也可较低；（6）T细胞标记：NK/T-表达胞浆CD3，CD2常阳性、CD7可阳可阴，个人认为比较有用的是CD5/CD4/CD8，CD5和CD4通常阴性，大多数CD8阴，少数可阳。如果前三个指标不同时满足，又表达CD5和CD4，甚至是TCR重排也阳性，还是诊断外周T细胞淋巴瘤更合适一些。
　　至于一些鼻外的NK/T细胞淋巴瘤，个人经验：结外病变（如胃肠道、皮肤，生殖器官等部位）只要表型提示T细胞来源，都会加做NK/T的标记，这样就不会漏诊。
　　经典NK/T-NL诊断特征:坏死+EBV+CD56+细胞毒颗粒蛋白。