成熟T细胞淋巴瘤(4)——NK/T细胞肿瘤

为止

　　上一讲的NK/T-NL是我们日常工作中最常遇到的NK/T细胞肿瘤，它的诊断结合部位和相对特异的免疫表型算是成熟外周T细胞淋巴瘤中比较好诊断的。下面两种NK细胞疾病大多见于血液专科医院，笔者作为病理医生从未诊断过，故谈不上有啥经验，但我们应该了解一般的知识，日常工作中碰到NK细胞来源肿瘤能想到这些鉴别诊断就可以了。在此仅做简单介绍（接着上次的排序）：
　　2.侵袭性NK细胞白血病：这是临床表现异常侵袭的一种罕见疾病，中位生存时间仅为58天，甚至是在明确诊断前病人就已经离世。临床表现主要是发热，非常高的乳酸脱氢酶（LDH），肝脾及淋巴结肿大，及累及外周血和骨髓的白血病样改变。具有与NK/T-NL相似的特征：多见于亚裔人群，与EBV密切相关以及相似的免疫表型。形态上以单形一致的细胞弥漫浸润为主，一看就像恶性，所以应该不会像某些鼻型NK那样因形态多样常伴炎性背景而纠结是否肿瘤，另外也常见肿瘤细胞坏死凋亡以及瘤细胞破坏血管等现象。
当然二者还有许多不同：（1）年龄：侵袭性NK主要发生于年轻人。（2）免疫表型：CD16和CD7阳性率明显高于鼻型NK；（3）遗传学特征：侵袭性NK中7p-，17p-和1q+常见，而6q+更多见于鼻型NK。因此不要把二者当做一种疾病的两个阶段，应该分别对待。
笔者并未诊断过侵袭性NK，个人体会是如果日常遇到NK细胞肿瘤，尽管鼻型NK最多见，还是要多问问临床信息，如果多器官受累且病变进展非常迅速，要想到侵袭性NK这种类型，特别是年轻患者，淋巴结肿大。
　　侵袭性NK的其他鉴别诊断还有T大颗粒细胞白血病和慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病，后面再说吧！
　　3.慢性NK细胞淋巴组织增殖性疾病：这是另外一种也很少见的源于NK细胞疾病。表现为持续性（>6个月）外周血和骨髓中的NK细胞增多（>2x109/L），无发热、淋巴结及其他器官肿大等，因此除骨髓活检外，病理科一般不易见到这种疾病的标本。细胞形态与正常无异，故和其他由于病毒感染，自身免疫性疾病及其他医源性原因引起的NK细胞增多不易鉴别。
不同于前两种NK细胞疾病表现为：（1）种族年龄：没有种族和性别区别，多见于老年人（中位发病60岁，不同于侵袭NK）；（2）EBV：EBV阴性，所以要记住并不是所有NK细胞疾病都和EBV相关。
　　预后：绝大多数呈惰性临床过程（不同于侵袭性NK），可以‘wait and watch’，偶尔有突然转为侵袭性NK的报道，需注意这样的病例EBV阴性而不同于原发侵袭性NK。
有的书中在大颗粒细胞白血病（LGL）中提到瘤细胞可来自T或NK细胞，那么起自NK细胞的LGL就相当于本病，其实个人认为并入T/NK-LGL可能更好记忆，不用再特意记住这类NK疾病EBV阴性了！
　　下图是血液病理学第一版中已讲述NK细胞肿瘤这部分内容的摘要。