成熟T细胞淋巴瘤(5)——儿童EBV+T-LPD

为止

　　一看到EBV+，立刻就会让人想到NK/T细胞肿瘤，的确每次看书读到这个疾病，总感觉和NK/T细胞肿瘤不易区分，确实二者有很多相似的地方，仔细读书后觉得最大的区别是前者大多起自细胞毒的T细胞，儿童和年轻成人更为多见；而后者主要源于NK细胞，发病年龄相对大一些。2008版WHO分类中这类疾病包括两类：
　　1.系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（Systemic EBV+T-LPD）：一听这个病名就是一个全身性疾病。临床上也是亚裔多见，多表现为急性起病，快速进展为多器官衰竭、败血症并常于几天或几周内死亡，几乎均会伴有爆发性嗜血细胞综合征。最常受累器官为肝、脾、淋巴结、骨髓、皮肤和肺。其实临床上这种病和前面讲过的侵袭性NK细胞白血病很难鉴别。少数可继发于慢性EBV感染病史人群。
　　形态特点具有迷惑性，不容识别，因为瘤细胞常常较小而且异型性不明显；肝脾中瘤细胞多以窦生长方式浸润性生长；淋巴结通常保留正常结构，淋巴窦呈开放状态。上面的组织形态不像我们平常看到的淋巴瘤那样结构消失，形成占位性病变。但常常见到不同程度的吞噬红细胞的组织细胞，这可以提供一定的诊断线索。
　　免疫表型不同于NK细胞肿瘤的是CD56-，而细胞毒蛋白和EBER当然均呈阳性；如果是起自急性EBV感染者常CD8+，反之继发于慢性EBV感染者表型更复杂，大多CD4+，或CD4+和CD8+混合存在，少数CD8+。
　　个人体会：如果送检组织形态看着结构基本正常，觉得没多大事儿，但与临床的危重表现严重不符，而且是全身系统性病变，那么作为病理医生要考虑到这种疾病，建议要多做一些工作，如EBER，CD4/8，如有异常发现加做TCR的基因重排等，这样就不会遗漏本病。再次体现结合临床信息做病理诊断的重要性。
2.水泡种痘样淋巴瘤（HV-TCL）：这是一种发生于儿童的EBV阳性疾病，成人极为罕见，也是亚裔多见。主要累及面部皮肤，下面这张图会让大家记忆深刻。与蚊虫叮咬和日光照射过敏有一定关系。临床表现不尽相同，反复出现的皮肤病变可以长达10-15年，而一旦进展为系统性疾病就非常凶险。

　　形态学和免疫表型与上面1中所讲很相似，虽然多数为T细胞来源，但有的病例可表现为NK细胞表型，鉴于面部皮肤的独特表现可和NK/T-NL相鉴别。
　　看到这里，细心的朋友可能会有疑惑：上面所讲第一种临床侵袭、致死性强，但却叫LPD，而第二种疾病临床表现更为迁延却为何称为淋巴瘤？恭喜这些朋友：这正是2016版WHO中的更新内容，鉴于上述矛盾，前者更名‘系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤’，而后者改为‘水泡种痘样T细胞淋巴组织增殖性疾病’。