成熟T细胞淋巴瘤(9)——ALCL

为止

　　今天是ALCL的最后一讲，主要是谈谈ALCL有关的临床方面内容，包括前面所讲的查漏补缺。
　　1.分期及预后：ALCL（ALK+和ALK-）大概在NHL中占3%，尽管初诊时多为III-IV期，即表现为一系统性病变，但据报道其预后明显好于外周T细胞淋巴瘤-非特指类型，特别是ALK+者，5年生存率可达70%-80%。但我所接触的病例中似乎并没有这么好，一方面可能是东西方人群的差异，另一方面ALK的预后价值只是体现在40岁以上人群，而低于40岁的ALK+与ALK-病例的无进展生存率和总生存率均无差别，因我所关注的多为年轻患者，故预后不佳。另外儿童ALK+ALCL中的小细胞型和富于淋巴细胞/组织细胞变异型预后更差。
　　分子研究为ALCL的预后分层提供了新的有价值的依据：伴有DUSP22/IRF4重排者5年生存率可达90%，与ALK+者无差别，而伴有TP63重排者5年生存率仅为17%（见下图）。这也是2016版中新添加的内容。

　　2.年龄：病理医生遇到年轻患者淋巴结肿大伴高热或骨髓受累时，除了前面讲过的EBV相关淋巴增殖性疾病外，一定要考虑到ALCL的可能。再次强调病理诊断要结合临床信息。但还要注意尽管ALK+ALCL多见于年轻人，但年龄大者亦可罹患，不要因为年龄限制了自己的诊断思路。
　　3.骨髓受累：仅靠HE观察ALCL累犯BM比例约10%，但加做免疫组化后该比例提高至30%。因为BM受累多为微浸润，散在的大的异型细胞有时和巨核细胞相像，或者小的肿瘤细胞很难从形态学予以分辨，所以一旦有ALCL病史，BM活检还是常规加做免疫组化为宜。
　　4.ALK-ALCL：由于缺少了ALK的表达，ALK-ALCL的诊断更加不客观，所以必须严格掌握诊断标准，即形态和免疫表型完全符合ALCL（Hallmark细胞、强而一致性CD30表达，T细胞抗原部分丢失、细胞毒蛋白+、EMA+和粘附性/窦生长方式），仅仅不表达ALK蛋白时才能诊断。如果只是CD30阳性，缺乏其他特征，个人感觉放入外周T非特指类型更合适一些，可能会有一些诊断交叉的病例，但分子分析结果提示ALK-ALCL在基因上更接近ALK+者而与外周T非特指型明显不同，对于这点的认识历史演进如下：WHO第三版中将ALK+和ALK-作为同一种疾病的两个不同亚型，第四版中ALK-者作为一暂定亚型，2016更新版则把它当做一个独立亚型正式列入T-NHL分类中，但常规病理诊断没有更客观的指标将ALK-ALCL和外周T非特指完全区分开来，好在上次所讲的特殊形态学亚型几乎只见于ALK+者，否则误诊病例更多。
　　5.乳腺移植物相关ALCL（BIA）:这是2016 WHO更新版中新纳入的一个ALK-ALCL暂定类型。一般发生于乳腺假体植入后10年左右。有如下几个特点：（1）大体常表现为囊性包裹血肿，少数可触及肿块；（2）分期早，多限于乳腺内，大多预后良好，移除植入物后可长期生存。伴有明显肿块者临床上则较为侵袭；（3）ALK阴性。一旦出现ALK蛋白表达，要考虑系统性ALK+者累犯乳腺而不考虑BIA。
　　ALCL特征总结：特征性形态+CD30++ALK+/-+EMA++细胞毒颗粒蛋白++T细胞标记。