成熟T细胞淋巴瘤(11)——AITL

为止

　　1.形态学特征：个人经验，AITL的诊断更多靠的是低倍形态，即淋巴结结构消失，有些区域看见残存B区或‘燃尽’的滤泡，瘤细胞常侵犯到被膜外，但窦区常存在；而高倍副皮质区可见多形性浸润的小-中等淋巴细胞，并混杂中性粒，嗜酸细胞，浆细胞，纤维母细胞样树突细胞，组织细胞，上皮样细胞等，真正的肿瘤细胞反倒常常被掩盖，很难找到。所以这里特别强调低倍观察，典型的形态学诊断线索如下：
　　（1）‘引人注目’的分支状高内皮静脉（HEV）：HEV位于副皮质区，T-NHL常常伴有血管增生，但AITL中HEV增生异常明显并常呈分支状，下图所示。

　　（2）胞浆透亮的T细胞：AITL中常可见成片或多灶分布的透明细胞（经组化证实为T细胞），因为T细胞发育过程中不存在‘透明T’阶段，故一旦出现较多的透明T细胞提示不正常。这里要注意边缘区淋巴瘤也可呈现较多的透明细胞，不过组化可以将二者鉴别。
　　（3）增生的FDCs：淋巴结结构破坏，FDCs标记（CD21、CD23和CD35）可以很清晰地看到FDC的分布，个人比较偏爱CD21。AITL的FDCs呈非常特殊的‘火焰’状增生。
　　（4）增生的B细胞：在肿瘤性T细胞间可见散在分布的中等-大的免疫母细胞样B细胞，有时可呈‘RS’样。

　　AITL主要可呈现三种形态学排列方式：淋巴结结构保留，生发中心增生，约占20%，这种形态很像滤泡增生，诊断困难；结构消失，偶尔可见萎缩或‘燃尽’生发中心（30%），与Castleman’s病相似；结构完全消失，几乎见不到B区残留，这种排列大约占一半。多次连续活检表明三种排列方式可能是疾病进展过程中的形态学变化。
　　2.免疫组化：
　　（1）T细胞标记：泛T抗原的丢失有助于T-NHL的诊断，但AITL常常不出现T抗原的丢失。CD4+瘤细胞占明显优势。
　　（2）CD21：前面说过，CD21显示的FDCs异常增生对AITL的诊断非常有用，如图。

　　（3）TFH标记：常用的标记有CD10，BCL6，CXCL13，CXCR5，PD1（在最初讲淋巴结结构时提到过这个指标，大家有印象吧！），ICOS等。建议多染几个指标，至少3个阳性指标才可确定其TFH起源。
　　（4）EBV：由于大多数AITL中存在EBV感染的B细胞，EBER原位杂交或EBV-LMP的染色是必要的，如果阳性更支持AITL，阳性细胞还可表达CD20和CD30，注意与HL相鉴别。
大家可能认为上面典型的形态学特点再加上免疫组化染色，AITL的诊断应该不难，但实际工作中CD10、PD1等TFH标记与T/B标记很难对应。另外，AITL与外周T非特指型在形态和组化方面都有很大程度的交叉，明确区分仍有很大难度。有时我会签发‘外周T细胞淋巴瘤，倾向AITL’的报告，临床医生可结合患者表现及实验室检查予以判断。