成熟T细胞淋巴瘤(13)——PTCL-NOS

为止

　　如果遇到一个考虑T细胞淋巴瘤的病例，但是前面讲过的几种都归不进去的话，特别是结内病变时，通常就会被诊断为外周T细胞淋巴瘤，非特指类型（PTCL-NOS）。这种类型大概占非皮肤T-NHL的30%，但因为整体T-NHL发病率较低，所以PTCL-NOS还是不太常见。中位发病年龄60岁，但可见于各种年龄。通常发病时分期较晚。
　　1.形态学特点：淋巴结结构大多破坏，细胞形态还是前面说过的T-NHL的特点：非常宽泛。当以大而一致瘤细胞占优势时可以很容易判断其肿瘤性质，但单凭HE又不易和其他类型鉴别。比如下图，难道看上去不像DLBCL？

　　而当以中小细胞为主并伴有明显的炎性背景时和增生性病变的鉴别又成为了难点。
　　血管增生是T-NHL共同的特点，有时会出现较为明显的HEV增生，同样也会见到透明性T细胞的出现，所以形态学与AITL有一定程度的交叉，当然上述形态在AITL中更为明显。
2008版WHO分类中提到PTCL-NOS有三个组织学亚型：滤泡变异型、淋巴上皮亚型（Lennert’s淋巴瘤）、T区变异型。其中第一种由于明确的TFH细胞起源，临床和病生理特点与AITL多有重叠，故2016更新版将其纳入TFH起源淋巴瘤谱系，所以仅剩两个亚型：
　　（1）淋巴上皮亚型（Lennert’s淋巴瘤）：最初由Lennert在1952年首先描述。低倍镜就可见显著的粉染上皮样细胞呈小簇排列——‘lennert pattern’，很好辨认（下图）。我记得在CHL-MC中提到过这种排列方式，但要记住这种排列并不限于某种淋巴瘤，当然多见的是HL和这种lennert淋巴瘤。主要特点一是呈CD8+细胞毒T细胞表型（但在2001版中认为是来自CD4+细胞），二是预后较普通PTCL-NOS好。

　　（2）T区变异型：从定义来看，瘤细胞限于T区，所以淋巴结结构破坏不明显，听着简单，但实际工作中的难点是对淋巴结结构保留，细胞异型又不特别明显的病例敢不敢诊断淋巴瘤。我没诊断过，即便碰到可能也只是发出‘T区不典型增生’的报告。如果瘤细胞伴有抗原表达的丢失，TCR重排阳性均对诊断有帮助，有时瘤细胞具有TFH表型。
　　2.免疫表型：大多存在一个或几个泛T抗原丢失；瘤细胞大多表达CD4，TCR alpha/beta表型，罕见情况下异常表达CD20，但通常较弱，且不会同时表达几个B细胞抗原，提示在确定瘤细胞来源时联用几个标记的重要性。再有就是需要注意以下几种情况：（1）EBV：报道大约50%病例可检出EBV表达，但阳性细胞数较少，多为非肿瘤的B细胞。（2）细胞毒表型：除lennert亚型外，大概还有15-30%病例表达细胞毒蛋白。大多预后较差（Lennert是个例外）。（3）CD56：罕见病例CD56阳性，特别是结外病变——看到这儿难过不？这三点不就是NK/T表型？没错，同时具备时当然应归入NK，但只满足一个时要慎重，日常会诊常见到仅凭EBV或CD56阳性就直接诊断NK，就是工作没做到位!（4）CD30：和前面指标一样，不要一看CD30阳性就诊ALCL，特别是ALK阴性时，一定要把指标做全，同时结合形态才能准确判断。