成熟T细胞淋巴瘤(14)——PTCL-NOS

为止

　　大多数PTCL-NOS临床过程都呈侵袭性，对治疗反应不佳而且频繁复发，最近的国际研究结果显示其5年总生存率约30%，除了临床IPI积分外，其他病理和生理特征也具有一定的预后意义：如形态学以中-大细胞为主；免疫表型CD8+/细胞毒蛋白+（Lennert’s淋巴瘤除外：尽管CD8+，表达细胞毒蛋白，但预后要优于其他PTCL-NOS）；表达P53/BCL2/GATA3；异常表达CD20，EBV感染等都是不良预后标记；细胞和分子遗传学出现复杂核型，t(6;14)易位，TP63重排以及GATA3信号通路激活等预后不良；而NF-kB和TBX21信号通路活化则提示良好预后。如下图所示：

　　至于PTCL-NOS的鉴别诊断其实和前面讲过的AITL差不多，总体来讲，包括以下几种：
　　1.  PTCL-NOS和反应性增生：以小细胞为主的PTCL与反应性病变一直是诊断的难点，泛T抗体是否丢失和TCR重排通常是必须要检测的内容，不得已情况会签发‘T区不典型增生，建议密切随诊’的报告。需要提醒的是儿童如果患有自身免疫性淋巴组织增殖性疾病可以出现CD4和CD8双阴性T细胞增生、异常的T细胞抗原表达，甚至出现TCR重排阳性，但是儿童不要贸然诊断PTCL-NOS，这是老年人群容易罹患的一类疾病。
　　2.  PTCL-NOS伴有RS样细胞：有时PTCL-NOS中可出现大的异型的RS样细胞，可以是肿瘤性T细胞或周围EBV感染的B细胞，可表达CD30甚至CD15，这时要特别注意CD20染色，如果强阳，则不支持CHL。另外还需注意与传单、THRLBCL和AITL相鉴别。
　　3.  CHL伴有异常T细胞抗原表达：CHL和PTCL预后差异甚大，治疗方案也不同，所以CHL异常表达T细胞抗原时要特别注意二者的鉴别，所以日常诊断CHL一定要加做PAX5，必要时加做TCR重排辅助诊断。强调一点：异常表达T细胞抗原的CHL预后不良。
　　4.  PTCL-NOS的Lennert亚型：病理医生有两方面需要注意，一是知道这种亚型，也能在遇到时很快辨认出来，但思路狭窄，见到这种形态只想到Lennert淋巴瘤，其实这只是一种排列方式，像CHL-MC，ATIL甚至有些LPL都可见到，所以一定要多看多想才能正确诊断；其二是根本不知道这种组织形态会出现在淋巴瘤中，即使见到也‘完全无感’，或是当成普通的肉芽肿炎症签发报告。一般的肉芽肿性病变和Lennert排列（三五个上皮样组织细胞呈小簇状排列）还是有一定区别，常见的如结核结节病等大多形成的肉芽肿较大，可见到正常淋巴结结构，不易误诊。
　　5.  CD30阳性PTCL-NOS：这里主要要提的是不要CD30阳性就直接诊断ALK阴性ALCL，因为二者预后不同，可以的话还是尽量分辨开来，严格把握ALCL的诊断标准。个人经验如果EMA和细胞毒蛋白都阴性还是放在PTCL-NOS中合适，必要时建议加做DUSP22重排检测，如阳性则支持ALCL。