LSIL还是NILM?讨论病例【中美加宫颈病理交流群病例638】

病理老周

孙煜昀
16岁为啥做这个检查？有挖空细胞，为了不活检，我报asc查hpv吧




周艳霞
nilm

彭振武
同意nilm的意见@厦门motic孙煜昀 

孙煜昀
谢谢两位老师，还有别的细胞，挖空，没意思，就没有上，我觉得查一下hpv，后续再复查比较好
这一个细胞，是年龄太小了可以忽略，还是真的就是nilm？

彭振武
查HPV有什么意义？@厦门motic孙煜昀 

周艳霞
反应性，可以出现双核，胞浆一点都不空

彭振武
年轻女性hpv结果根本就没有参考意义，即使阳性也不推荐活检的。@厦门motic孙煜昀 

孙煜昀
@彭振武(广州安必平公司) 其实这也是我疑问的地方，有hpv感染，但是hpv感染在这个年龄有可能是一过性的，不至于处理，就不懂得如何报告了

周艳霞
我也常常遇见
报告还是会按照标准发

孙煜昀
@彭振武(广州安必平公司) 就是说这个年龄，如果不是高级别，都报告nilm？
我想彭老师请教一下，这种报告怎发，

彭振武
@厦门motic孙煜昀 根据形态学来报告，没区别。只是模棱两可的时候倾向宽松点报告

孙煜昀
@彭振武(广州安必平公司) ，非常感谢

王瑞辉
ASCUS
够标准,多了就报LSIL
没毛病

孙煜昀
@彭振武(广州安必平公司) 老师，我觉得，查一下hpv，如果阳性，也不用治疗，但是最少能够给她一个警示，降低传染源的作用。就是怕临床这方面和我们病理理解不同，报告lsil会直接活检，所以才报告ascus

彭振武
@厦门motic孙煜昀 你给的图片形态学报asc都有些勉强，所以实际工作中我会放到nilm.至于替患者着想做hpv来警醒对方，只怕事与愿违。

王瑞辉
这人有线索细胞不@厦门motic孙煜昀 

孙煜昀
@沙坪坝区人民医院周艳霞 老师说的反应性，退变等，是鉴别诊断，但是这些是建立在大背景基础之上的，其余的细胞好好地，就一个细胞退变了，核有问题了，会有点不好解释。另外，挖空是一个细胞经历hpv感染的过程，不是一个截面，不可能一开始就是典型的挖空
@诸城黑眼圈王瑞辉 群管 等一会把这个病人的细胞多上一些图，我上图的目的是为了请教这个年龄遇到这种情况怎么报告，所以就随便了，我的错

周艳霞
关键是你只给了一幅图，不是就事论事吗？

王瑞辉
拿出来讨论讨论不错

彭振武
我觉得最好的方式是跟临床医生沟通，这么年轻的患者为何要做细胞学？是因为什么临床表现来就诊的，即使要引起患者的警醒，也是临床医生提示她多久以后来复查。如果建议做hpv,那hpv阳性，患者自己懂得是什么意义吗？了解到是性传播疾病以后，更多的情况会是到处寻医问药，甚至进入不规范的小诊所，太多这样过度诊疗的年轻女性患者了。需要警醒的是我们自己才对。@厦门motic孙煜昀 

孙煜昀








孙煜昀
就在不上了，如果不是16岁，我报告低级别的，都是典型图像，另外不是疑难病例，不好意思拿出来，就是为了向老师们请教这种年龄怎么报更合适

王瑞辉
年龄问题我们考虑的过多了,很多认识不太一样了,年后20出头的高级别我们这三例了

彭振武
还是那个问题:为何要查细胞学？ 个人觉得这样的细胞形态对于16岁的女性来说，风险极低。我最多报告asc-us.建议她5年后来复查@厦门motic孙煜昀 

孙煜昀
tbs把小于20岁作为特例，有hpv也不建议活检，但是我对这一块的理解不够，想更多的听取老师的们意见。、
@沙坪坝区人民医院周艳霞 老师，我觉得，考虑退变，制片等因素造成的，要结合整个背景，更有参考价值

王瑞辉
时代在发展社会在进步,很多东西是不是也要要与时俱进

彭振武
@诸城黑眼圈王瑞辉 群管 作为筛查手段，年龄因素永远是需要考虑的。因为这追求的是最佳经济效益比，不能因为一些个例就完全忽略年龄因素。再说20岁的高级别不等同于20岁的宫颈癌，进展到那一步还需要好些年。
@诸城黑眼圈王瑞辉 群管 我不赞同因为发现几个20岁的高级别，就把细胞学筛查的年龄随意到十几岁

孙煜昀
@彭振武(广州安必平公司) 完全支持彭老师，我见过20岁高级别，明确的高级别转阴的
我有时候搞不懂，为什么我们经常收到16-20岁的标本，更加过分的是，大多数还都是低级别
不过我想，可能小于20岁的，特殊职业，特别群体，也要特别对待吧

王瑞辉
应该跟临床勾通下
活检是临床根据他们所认知的情况取的
高级别的都锥切了,虽然都未生育,他们不以病理科的意愿为方向,各负其责吧

孙煜昀
嗯嗯，活检的目的是为了看有没有高级别可能，另外20以下的挖空往往是低级别的表现，结合通常感染为一过性，可以转归的这点，不直接建议活检是有道理的。但是问题是，我们就因此对这么大量的hpv等待吗？我支持降级报法（其实我经常这么做，这个就是降级了才报ascus），但是总觉得不舒服，还是想报告lsil，但是明确的告诉临床，不急于活检
从形态来说，这个我就要低级别了


王瑞辉
报告该报报,处理是临床的综合考虑,可以勾通下

赵昀
针对于这个病例，该报LSIL，就报LSIL，没什么问题。

丁海月
@厦门motic孙煜昀 讨论的非常好

赵昀
报ASC-US建议HPV检测没有更多的临床指导意义。

王瑞辉
听听临床大夫的意见

赵昀
性暴露年龄早，HPV感染率很高，检测很有可能是阳性，ASC-US+HPV阳性的意义和LSIL意义相当，又回到了原点，患者反而花钱更多。

吴美仙
那临床不是会活检了吗？

孙煜昀
@Yun 赵昀 北大人民妇科 谢谢赵老师，其实您的意见是我最期待的

赵昀
针对于这个就报LSIL，是临床医生应该关注她的处理。有可能有些患者就是湿疣，有肉眼的异常一定是要阴道镜检查必要时活检的。
如果没有肉眼的湿疣，阴道镜看了也就是个HPV感染的状态，不是高级别病变，那我们就不取活检了。
患者没有症状和体征就一年复查。如果有症状，譬如分泌物不好，那就药物治疗改善阴道局部环境就可以了。

王瑞辉
病理医生考虑的太多了

彭振武
其实绕回来了，如果是因为湿疣病症去看的门诊，临床医生就不应该取宫颈细胞学。

赵昀
估计这个人应该是因为有什么症状或者体征才来医院看病的，否则16岁才不会到医院来呢，出去玩时间还嫌弃不够呢

丁海月
@诸城黑眼圈王瑞辉 群管 临床过度治疗也很多

吴美仙
担心她掉进黑诊所

孙煜昀
我们病例太大量，这种年龄低级别很多，我觉得可能是特别职业吧，猜的

彭振武
如果是看湿疣，到医院临床医生给她相应的治疗就好。这一做细胞学，将来又牵扯到有没有患宫颈癌的风险，各种乱就医乱用药，这就是不规范导致的后果。

赵昀
不是的，还是要取的。彭老师说的是外阴湿疣吗？如果是外阴湿疣，就不能除外他阴道和宫颈会被病毒感染的可能，并且这种情况更有可能会被感染。做检查的目的是为了评价患者HPV感染的状况，并根据该情况给予合理的指导和管理，目的并不在于治疗。因为这个年龄有高级别病变甚至癌的风险实际上是极小的。

彭振武
@Yun 赵昀 北大人民妇科 想请问一下，你们医院，针对16岁的外阴湿疣患者会取宫颈细胞学检查吗？

赵昀
我能够理解病理老师们担心的是过度医疗的问题。这个问题在基层和某些医院还是很常见的，当然背后的原因大家都知道。这也就是为什么我们说宫颈癌筛查的主要目的是发现高级别病变。因为查出来的HPV感染越多，发现的低级别病变越多，意味着过度治疗的可能性就越大。

孙煜昀
@Yun 赵昀 北大人民妇科 老师说准了，这个病例，其实是湿疣，细胞学可以判断，索性在上一图
其实有典型的角化不全及角化过度，
应该是@诸城黑眼圈王瑞辉 群管 王老师经常讲的，湿疣状的低级别


赵昀
@彭振武(广州安必平公司) 会的，无论结果是什么样子，我们都会做阴道镜的。因为我们要了解她阴道壁和宫颈是否存在HPV感染的状况。尽管此时细胞学给我们提供的参考意义实际上是很有限，但不是所有的妇科医生都会象我一样这么理解疾病。妇科医生的真正的心理是担心没有按照规范做而造成漏诊。

彭振武
@Yun 赵昀 北大人民妇科 我理解是要做阴道镜，因为要观察阴道壁及宫颈的情况。但如果还常规做个细胞学，我就难以理解了。正如您所说，此时细胞学意义已经很小。干嘛还要花病人的钱呢？关键是将来细胞学的结果她很难理解，真要百度一下，会带来很多不必要的后续就医经历。

赵昀
@彭振武(广州安必平公司) 是的彭老师，但不是所有的医生都有如此的担当和责任感，也并不是所有的医生都有象咱们群里这些老师的诊疗水平。很多基层大夫看病心里没底，这是抛开经济利益之外，造成过度诊疗的原因。

彭振武
@Yun 赵昀 北大人民妇科 您这么说我就理解了，是我太较真了

赵昀
我也经常较真，年龄大了就不较真了，说明你还年轻太多的问题实际上大家都知道，是我国国情决定的，如果都像我们这样理想化就好了。

周艳霞
谢谢两位老师指导！

杨旭
@彭振武(广州安必平公司) @Yun 赵昀 北大人民妇科 @厦门motic孙煜昀 非常有意义的讨论

赵昀
我转一个我们医院一个进修生给我发的微信，大家就能理解为什么基层工作这么难了。临床医生直接面临患者，要决策，但如果决策的基石不靠谱，譬如他们的基本功不扎实，细胞学、HPV，阴道镜检查，活检、病理诊断都不太靠谱的时候，他们心里一定是没有底的，又怕漏诊，咋办？只有过度医疗了，因为宫颈这块，即便是过度医疗了，也不会有特别坏的结局，不象胃炎按照胃癌给切了这么严重。所以宫颈疾病的诊疗对于临床医生而言，真的是个良心活。

王强
@Yun 赵昀 北大人民妇科 谢谢赵老师转发的这个微信！我想，通过这个，我知道为什么我们单位外科、胃镜和我们病理交流更多、关系更好，而妇科往往对我们的主动“示好”爱答不理的了

孙煜昀
今天这个病例上的超级值，只要是我有所保留的一步步上，哈哈
谢谢各位老师的指导和激烈讨论，学习了许多书本上学不到的知识，万分感谢

赵澄泉
@Yun 赵昀 北大人民妇科 谢谢赵家妇科专家姐妹参与我们病理医生讨论

王瑞辉
@王强～武汉市黄陂区中医医院 要看主动权在谁手里

王丽
@Yun 赵昀 北大人民妇科 可以理解，我们会诊的病例，诊断质量真的令人担忧，有些良性被诊断为低级别，有些明显是浸润癌的又不诊断了，临床医生从医疗安全角度有些过度是可以理解的。

王强
因为  从病理的角度说：没有把握的时候，真的不敢越雷池一步！而从临床角度说：外科、胃镜，他们也不太敢冒险！所以，干脆和病理一起讨论、交流一下，风险共担……而妇科，可能因为我们病理水平真的跟不上：宫颈你发不发CIN、内膜诊刮你发不发癌，随意，反正我两句话都可以忽悠患者切了，切后是啥都可以交代……所以，我们妇科也就没义务陪你们病理“共同进步”了