皮肤淋巴瘤(16)——B-NHL（PCLBCL,LT）

二郎神

　　3.PCLBCL,LT：DLBCL里简单地讲过这一类型，属于12个DLBCL特殊亚型之一，今天我们再详细讲一讲。发生于腿部特别是小腿的皮肤病变，主要由弥漫性分布的中心母/免疫母细胞组成，罕见情况下也可发生于其他部位皮肤。前面概述中说过，这些病例曾被归入PCFCL弥漫型中预后欠佳的亚组，后来发现其临床表现、形态、免疫表型和生物学行为均与FCFCL完全不同，故EORTC和2008版WHO分类中均将其作为一独立类型。近期研究表明其免疫表型和遗传学特征与ABC型DLBCL几近完全相同。
　　（1）临床特征：占所有皮肤淋巴瘤的4%，占PCBCL的20%。老年特别是女性患者占明显优势，最近的两个大宗病例研究表明PCLBCL中位发病年龄为78岁。患者通常表现为快速增长的红色或紫蓝色肿块，发生于一侧或双侧小腿，其他部位皮肤占20%。与PCFCL相比，PCLBCL更易播散至皮肤外器官，预后也差很多。如下图所示，大体看上去也比前面讲过的两种PCBCL要‘严重’一些。

　　（2）病理特征：个人经验，形态学与其他部位DLBCL没有太大的区别，一般侵犯较深，可达脂肪层，表皮通常不受侵犯，T细胞较少。瘤细胞呈非生发中心来源DLBCL表型——MUM1和FOXP1强表达，BCL6也大多阳性，而CD10通常阴性，不同于PCFCL的是BCL2强表达。Ki67一般高于75%，大多表达IgM，约一半病例可共表达IgD。C-MYC强表达，但与MYC易位并无关联。
　　（3）遗传学特点：基因图谱分析表明同ABC型DLBCL。可出现BCL6/MYC双打击，2/3病例存在BCL2扩增及CDKN2A丢失，60%可检出MYD88突变，与NFKB信号通路激活有关。
　　（4）鉴别诊断：主要需与PCFCL弥漫型和系统性DLBCL累犯皮肤鉴别，特别是前者（下表），二者预后和治疗完全不同。其他皮肤原发的罕见DLBCL特殊亚型如发生于HIV感染或其他免疫抑制状态下的间变/浆母细胞型淋巴瘤以及THRLBCL常表现为头颈部孤立的皮肤病变，而且预后与PCFCL相似，明显好于结内原发者。

　　（5）预后和治疗：与PCFCL和PCMZL相比，PCLBCL,LT预后明显差很多，初诊时多处皮肤病变、缺失或超甲基化所致CDKN2A失活和MYD88突变均与不良预后有关。美罗华联合化疗明显好于单独化疗，可将5年 disease-specific生存率由50%提高至70%。
　　最后简单说说血管内LBCL：该病通常呈全身播散性，但亦可仅累及皮肤。通常呈紫色斑片或毛细血管扩张性皮肤病变（下图）。生存期明显好于具有其他临床表现者。组织学主要是真皮和皮下脂肪扩张的血管内充满大的肿瘤性B细胞（下图），可引起动、静脉和毛细血管的阻塞。美罗华联合化疗可使患者获益。