皮肤淋巴瘤(17)——幼稚造血细胞来源

二郎神

　　日常工作中，皮肤淋巴肿瘤还会遇到一种情况：瘤细胞看上去‘很恶’，Ki67指数也较高，但免疫组化已经排除了前面所讲的成熟B、T/NK细胞起源，或者是镜下功夫过硬的病理医生凭HE切片就感觉细胞很幼稚，就会想到今天要讲解的内容，一般来讲本人会考虑以下三个方向：
　　1.淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：儿童和年轻成人的LBL患者，特别是B-LBL易累犯至髓外，皮肤是最常受累的部位。常表现为头颈部孤立的皮肤肿块。组织学上单形性瘤细胞弥漫分布，中等大小，染色质细腻，呈粉尘状，一般核仁不明显，胞浆很少，也就是‘核浆比’高，有时可见‘星空现象’——提示肿瘤生长迅速。特征性组化标记——TDT，CD99阳性比例也较高，还可表达CD34，CD117和CD10等幼稚标记（CD10不仅是生发中心的标记，它最初就是于急性淋巴细胞性白血病中被识别）。B细胞起源者CD79a和PAX5阳性，但CD20常阴性或弱表达。而T细胞起源则表达CD3和CD1a等。
　　2.髓细胞肉瘤：首先声明我对髓系肿瘤研究不深，只能说说自己的经验，欢迎大家纠正和补充。通常如果考虑到幼稚造血细胞肿瘤，在做LBL标记的同时就会加上髓系指标，最常用的包括MPO、溶菌酶和CD117，如果都阴性，还可加上辅助性的CD13和CD33。组织学不太容易鉴别，如果切片质量优良的话，仔细观察可发现细胞核型更不规则，有时胞浆略多，可偏位，红或紫红色，如果能看到胞浆中有红色颗粒的‘嗜酸细胞’样细胞，则更倾向该诊断。
　　3.母细胞浆样树突细胞肿瘤（BPDCN）：这个病本不应该在这里叙述，WHO是在髓系部分讲解，但作为肿瘤医院的病理科医生，我见到的BPDCN绝大多数是送检的皮肤肿块切检标本（下图），所以在这里简单叙述一下。

　　BPDCN特征性的免疫标记——CD4+CD56+CD123+。这个病的诊断容易走两个极端：一是根本就不知道本病，所以诊断中自然不会想到。曾见过因CD56阳性被误诊为神经内分泌肿瘤的病例就属于这种情况，这只能多看书多听课，补上自己的知识漏洞才能解决。二是对本病有所了解但又不全面，一有标记提示就仓促诊断。说说个人对本病理解：①发病率低，所以如果短时间内诊断好多例肯定有问题。②千万别想当然，本病是个排除性诊断——母细胞肿瘤的‘垃圾篓’，即CD4阳但通常不表达其他T细胞标记；CD56阳但细胞毒蛋白和EBER阴性排除NK细胞来源；部分细胞TDT可阳但不表达其他LBL标记；B细胞和髓系指标也都阴性。所以一定要把指标做够做全再诊断。因为所谓的特异性指标（CD4/CD56/CD123）并不真的特异，同样可在髓系肿瘤表达。
　　总之，上述几种幼稚造血系统肿瘤单凭形态很难一下子识别出来，特别是切片质量欠佳时，而且有时免疫标记可以交叉，所以如果不能明确诊断，可以来个‘大的帽子’归入幼稚细胞这一类，可以写上倾向性意见，最后建议临床做骨髓和流式细胞学检测。因为流式检测能用的抗体比免疫组化多很多，对分型具有明显的优势，病理医生没必要为难自己，不是我们‘狡猾’，而是要避免误诊给患者造成误治。