子宫腺肉伴间质过渡生长？平滑肌肉瘤？讨论病例【中美加子宫内膜病理交流群459】

刘伟

陈晓微
给大家发一个会诊病例。80岁，绝经后出血伴子宫肿物。外院诊断平滑肌肉瘤。大家怎么看？

一公里生命
腺肉瘤？

杨鹏
@陈晓微，纽约 陈老师，不知道有没有凝固性坏死，细胞异型性很大，核分裂多吗

陈晓微
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 核分裂很多，这是一个高度恶性肿瘤。

詹阳
腺肉瘤，肉瘤成分过度生长?

杨鹏
肿物表背腺体，凸向宫腔，周围似乎边界清楚，细胞异型性大，结合年龄，符合赵老师的诊断。腺肉瘤伴肉瘤过度生长。

杨鹏
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师，碰到过年轻病人，伴有奇异细胞的平滑肌瘤过诊断。有时需要鉴别。

陈晓微
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 这个奇异细胞平滑肌瘤已经打不住了。再发几张看看。













李娟
陈老师，第一张像是子宫内膜，是要考虑间质肉瘤吗？



这里有点围绕血管生长，当然还要看免疫是否支持。

陈晓微
济南市妇幼李娟 外院做了CD10，局部阳性，caldesmon (+), actin(+), desmin (-), CK(-). 根据生长方式，我考虑是腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长, 外院诊断高恶度平滑肌肉瘤. 大家有什么好建议来区分一下？

杨鹏
陈晓微，纽约 是的陈老师，单单年龄这一项，任何一张图都可以把她打成反动派

张杰


有点套袖的感觉

杨鹏
@张杰-聊城 张老师什么意见？

陈晓微
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 外院诊断是由我的一个老师诊断的。我不知道怎么用有力的证据来说服她

王昀
p16做了吗

陈晓微
没做。P16在很多高恶度肿瘤都阳性，在这里有什么鉴别意义吗？

王昀
好像只有表面有一层上皮，肿瘤实质里面有腺体吗
陈晓微，纽约 陈老师，这个我也没太多经验，只是常在平滑肌肉瘤强表达，但是我也不知道高级别的间质肉瘤会不会阳

一路花香
@陈晓微，纽约 陈老师，从免疫表型Desmin阴性来看，不支持平滑肌来源，我还没遇到Desmin阴性的平滑肌

杨鹏
肿瘤里面有腺体，平滑肌少见

张杰
腺肉瘤里肉瘤的成分可以为平滑肌肉瘤

詹詹
@陈晓微，纽约  陈老师，这个肿瘤大体如何，是否有息肉结构?

陈晓微
这是唯一的地方看到腺体在肿瘤内。



王昀
这也是比较表浅的部位吧

张杰
高级别的内膜间质肉瘤CD10可以阴性，根据  HE和免疫组化可以解释腺肉瘤

王昀
caldesmon的表达强度和范围呢？

一路花香
看免疫表型，符合肌纤维母细胞肉瘤。

杨鹏
@张杰-聊城 同意。是否CD 10 阳，也可以说明他是起源于子宫内膜间质而非子宫肌壁？

王昀
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 子宫平滑肌肿瘤可以有CD10局灶表达

张杰
@杨鹏 淄博市妇幼保健院 平滑肌肿瘤CD10也可以灶性弱阳

陈晓微
@王昀 301 caldesmon是弥漫阳性

王昀
desmin和SMA多是分化比较好的平滑肌表达，分化不好的时候表达会减弱，甚至局灶，分化差的高级别的caldesmon反而表达比前两个好
如果是弥漫强阳，再结合下面两张的形态特点，我可能更倾向平滑肌的，陈老师@陈晓微，纽约





阿丹
腺肉瘤，腺体应该是肿瘤成分，腺体间质有排列结构，低倍的叶状结构，外生性息肉为主。此例腺体是残留的正常腺体，向下侵犯肌层，我考虑平肉。

张杰
Cadesmin对平滑肌特异性比较强

阿丹
高级别平肉des通常－

陈晓微
@福建肿瘤阿丹 @王昀 301 你看到过平滑肌肉瘤有这么整齐的边界吗。这个肿瘤似乎是在子宫腔内呈息肉状生长，然后向肌层挤压性生长。腺肉瘤伴肉瘤过度生长是可以有平滑肌分化的。

王昀
我觉得现在是两个问题，第一是不是腺肉瘤，那我觉得从这几张片子看没有腺肉瘤的诊断依据，除非多取材，看到典型的腺肉瘤结构，单纯边界不是判断依据。第二，肉瘤是什么成分，那就是上面讨论的了

詹詹
我们是否考虑患者80岁，本身腺体萎缩很少，肉瘤成分有过度生长造成腺体较少。另外，一旦肉瘤成分过度生长，不会形成典型的袖套样改变了。肉瘤成分可以多种。虽然照片不多，但是边界都像是腺肉瘤样推挤生长，如果平滑肌肉瘤异性这么大，边界肯定会浸润性生长，如果在肌壁不浸润性生长，怎么把子宫内膜间质都“吃掉”呢?我倾向腺肉瘤，如果肿瘤息肉样生长就更复合了。

王昀
@詹阳 北京妇产 腺肉瘤里腺体是肿瘤成分，这和固有腺体的多少没有关系，我不敢完全否认腺肉瘤伴肉瘤成分过度生长的诊断，只是觉得要放到腺肉瘤，还是应该能看到点腺肉瘤的结构特点，就好像说诊断恶性Brenner瘤得有良性和交界的成分支持诊断一样如果多取材能看到，我同意

詹詹
最近碰到的几个腺肉瘤肉瘤成分过度生长的病例，腺成分都不太多，但是这例确实尤其少。但让我考虑这个肿瘤主要是因为它的位置和生长方式，另外，没见到明确坏死。这和平滑肌肉瘤似乎更不符合。这个病例可能每个人都有不同想法，因为都有符合和不符合的地方。  我们等老师们答案。我也同意多取材，但是估计会诊病例有时也不可能了。 @王昀 301

郭晓静
好精彩的病例!核心的问题现在是~腺体是固有腺体还是肿瘤性的腺体了？  取材大体不知道如何？肿瘤内血管有木有提示？有木有相对正常些的区域？我个人更倾向平滑肌肉瘤   但一定是个有争议的问题

陈晓微
@王昀 301 @詹阳 北京妇产 多取才已经是不可能的了这是个会诊病例。如果是我的病例，我一定会回去多取才的。

赵澄泉
精彩病例讨论，根据生长方式我倾向腺肉伴间质过渡生长。病理诊断更似学术性，腺肉或肉瘤诊断对于预后治疗似无影响对此病例。

刘爱军
@陈晓微，纽约 谢谢陈老师分享的好病例及大家的精彩讨论。如@赵澄泉UPMC 赵老师所言，此例诊断腺肉瘤伴肉瘤过度生长或直接诊断平肉，只是学术问题，不影响下一步治疗。
如果只有表面那一两个腺体，更似被侵蚀残留的内膜腺体，不像肿瘤性腺体。所以倾向于平肉。
腺肉瘤平均发病年龄相对低于平肉，当然也有例外。
N年前，曾遇到一例50岁左右的肌壁间平滑肌肉瘤，异型性大，核分裂像多，见小灶坏死，但是边界相对清晰。由于是VIP患者，经资深老专家会诊考虑患者较年轻、肿瘤边界无明显侵袭，当时诊断和治疗都很保守，结果一年后就复发了。所以平滑肌肉瘤的四个指标（异型性大，核分裂多，瘤细胞凝固性坏死，侵袭性边界），满足其中三个就能确诊。

陈晓微
@刘爱军 301医院 谢谢刘主任和大家在一起的讨论。这是个很纠结的病例，当然主要是在学术上的。不管怎么说都是一个高恶度的肉瘤，治疗上基本没有差别