凯斯西储大学医学中心病理科访学总结

二郎神

　　来源：爱在延长炎症性肠病基金会

　　很荣幸能在科室的推荐及爱在延长炎症性肠病基金会（the China Crohn’s & Colitis Foundation，CCCF）的大力支持下，于今年九月来到位于北美久负盛名的凯斯西储大学University Hospitals（UH），在辛伟老师的指导下进行为期一个月的消化道疾病的病理诊断学习。
　　凯斯西储大学（Case Western Reserve University）成立于1967年，是凯斯理工学院（由慈善家伦纳德·凯斯创立于1880）及西储大学（在1826年创立于康乃狄克西部储备区）两校合并而成，是美国研究型顶级大学之一，其开设的生物医学/生物工程专业、医学专业等在业界都享有颇高的知名度。
　　1、体验住院医师的日常
　　对于只做过“草根”住院医师的我来说，这次是个绝佳的零距离感受美国住院医师培训体系的学习机会。每天早上8点到9点是一个小时的早课，一般是由各亚专科的教授给住院医师们授课，也有住院医师自己对取材工作中的问题及有意义的病例进行展示，还有各种会议之前的科内预讲，内容是十分丰富的。让我印象深刻的是住院医师们关于取材病例的展示，尤其是住院总医师Hammad Tashkandi，他展示了一例卵巢卵泡膜细胞瘤的取材，他在取材的时候不仅做到按规范多切面剖开拍照留存，关注大体不同质地、颜色、性状的区域等，而且联想到哪些疾病有类似的大体表现及需要进行鉴别诊断的疾病，我想只有这样详细细致的观察和思考，才能在取材时做到有的放矢。

　　此外，还和住院医师一起参与GI常规报告的签发，病例大多为常见病，虽说是常见，可在我的日常诊断工作中，对于某些疾病可能会视而不见，因为没有概念，所以不认识，自然就不知道如何准确的诊断了。比如说Chemical Gastropathy（化学性胃炎）、peptic duodenitis（消化性十二指肠溃疡）、Mucosal Schwann?cell hamartoma（黏膜施万细胞错构瘤）等等，相较之下，我的认识对于准确的病理诊断是捉襟见肘的，更难为临床提供有效的信息并指导后续治疗。然而，每一种被冠名的非肿瘤性病变都有其相应的治疗方法及随访原则，所以对于这类疾病的明确病理诊断是必须的，也是我今后工作中需要完善的。
　　2、对炎症性肠病及相关疾病的认识
　　此行主要目的是学习炎症性肠病的病理诊断，很幸运地聆听了辛老师给住院医师讲授结肠炎。从基本概念、诊断要点、鉴别诊断及诊断思路，让我理清了一些模糊的诊断概念碎片。

　　在面对一个临床怀疑IBD的病例时，我们不应该急着去下一个诊断，而应该把她当成一个蒙着面纱的妙龄少女，怀着好奇的内心轻轻地撩开那层薄薄的面纱。首先要判断此病例是否有慢性（活动性）炎的改变，比如活动性包括隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂或溃疡；其次，看隐窝的分布、数量及结构的慢性改变等；接着是明确炎症的分布情况，包括临床内镜的分布和显微镜下的分布情况，此时基本可以做一个是否为IBD（UC或CD）的结论，最后判断是否存在上皮的异型增生，最终得出一个完整的病理诊断。此过程需结合临床病史、内镜所见及显微镜所见，逐步逐层分析及综合考虑。当然，认识一种疾病，不能只关注疾病本身，亦要关注与其相似的疾病，即需要和IBD相鉴别的疾病。这类疾病种类繁多，比如药物性肠炎、憩室病相关的慢性结肠炎、缺血性肠炎、显微镜下肠炎等等，很多都可模拟CD或UC样的改变，所以详细的临床病史（包括用药史，手术史等）、内镜的描述及对非IBD诊断要点的掌握，这些都对做出正确的病理诊断起着重要作用。总之，对IBD的认识及诊断不是一蹴而就的事情，需要反复的阅片、基本概念知识的积累、不断的思考和总结。
　　3、对其他消化道疾病的认识
　　此外，还有幸地系统学习了各种肠道息肉的诊断，包括增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤、传统型锯齿状腺瘤、节细胞神经瘤、炎性息肉、神经束膜瘤等，这些概念至少填补了我脑海的某些空白角落，让我意识到每一个病理诊断名称的命名都是有依据的，而不能随意应用，这对我今后的工作影响深远，同时也打开了我学习的另一扇窗，那就是对非肿瘤性病变的学习。

　　感受病理的隐于市
　　下图是UH病理科所在之处，其藏身于绿荫掩映之中，与UH的大楼相比，有一种大隐隐于市的感觉，这似乎和我们的病理工作有异曲同工之妙。每一位病理医师都是一位幕后大师，他们每天都认真地对待每一份病理报告，因为这关乎患者的未来，责任重大，此过程亦像潜心问道，需要静心、尽心及精心。

　　短短一个月时间留下了难忘回忆，让我更加明白，要成为一名优秀的病理医生必须付出更多的努力！感谢辛伟老师的无私奉献，不仅耐心地教导我这个年资浅薄的小医生，还让我荣幸地见识到了他的“典藏宝贝”。再次感谢CCCF对病理医师培养的大力支持，也祝愿我们的CCCF能够保持朝气蓬勃、欣欣向荣。