CSCCP全国阴道镜规范化（手拉手）系列培训班-济南站暨山东省第四次宫颈病变学术研讨会...

二郎神

　　来源：沈亮、孙锐、莫钰兰 妇产科网
　　告别双11的火热，2017年11月18日至19日在泉城济南正在进行一场更加热烈的“CSCCP全国阴道镜规范化（手拉手）系列培训班-济南站暨山东省第四次宫颈病变学术研讨会·山东省宫颈学组年会。本次年会恰逢山东省立医院建院120周年，由中国优生科学协会阴道镜与宫颈病理学分会（CSCCP）、《中国妇产科临床杂志》社、山东省医学会妇产科分会宫颈学组、山东省立医院主办，济南艾玛妇产医院协办，来自北京、上海、广东、四川及山东省内的500余位医护工作者参加交流学习。
　　十几位知名妇科学术大咖，就妇科阴道镜、宫颈病变及病理学诊断新发展和最新研究成果进行现场学术交流与答疑。其规模之大，含金量之高，深受现场学员赞誉。现将会议的精彩内容与各位同道们分享。
　　开幕式
　　大会主席山东省医学会妇产科学分会宫颈学组组长、山东省立医院妇科李长忠教授主持开幕式。山东省立医院秦成勇院长、澳大利亚墨尔本皇家妇女医院Jeffery Tan教授、复旦大学附属妇产科医院隋龙教授、四川大学华西第二医院尹如铁教授、北京协和医院陈飞教授应邀出席开幕式并致辞。专家们共同强调宫颈病变学术会议的重要性，希望大家在这次学术盛宴上学有所获，祝贺大会圆满成功。

　　学术讲座
　　尹如铁教授：提高阴道镜诊断水平之攻略

　　阴道镜是宫颈疾病诊治的一大助手，被喻为妇科医师的”火眼金睛“。准确提高阴道镜的诊断水平，降低漏诊率是妇科医生共同的理想与目标。四川大学华西第二医院尹如铁教授将几十年从事阴道镜经验概括为”七大攻略“：掌握扎实的基础知识；培养缜密的临床思维；探索一些”小“技巧；清楚阴道镜的局限性；掌握最新进展和动态；团结协作的团队精神；善良友爱的仁义之心。
　　隋龙教授：LEEP治疗HSIL近期疗效及随访管理

　　复旦大学附属妇产科医院隋龙教授详细介绍了3573例HSIL锥切后临床研究的随访分析，并得出结论：年龄、细胞学异常、HPV异常和切缘阳性是LEEP治疗HSIL后病灶残留的高危因素。随后隋龙教授从LEEP治疗程序的标准化流程，LEEP治疗HSIL的质控、术后随访策略、基于风险分层的术后管理的建议等方面进行了深入细致的阐述。
　　陈飞教授：疫苗时代宫颈病变的分层管理

　　北京协和医院陈飞教授首先介绍了国内外HPV疫苗的发展历史和LAST的术语意义。根据病变分级、年龄、生育要求、随诊条件和医疗策略以及治疗者的经验等决定具体治疗方案。宫颈组织的LSIL：其发生HSIL风险低，可行随访；HSIL：可行切除术、诊断性锥切。关于随访管理方面，陈教授提出筛查的目的是及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者，12个月后细胞学加HPV联合筛查，双阴性三年复查，任何一项阳性建议阴道镜，连续2次复查未见异常则回归常规筛查。年轻女性的HPV感染多为新感染病例，治疗与否是一个风险平衡过程，涉及到病变进展、过度治疗及并发症的平衡，但CIN3是需要切除性或破坏性治疗的。
　　赵昀教授：妊娠期宫颈上皮内病变的阴道镜检查

　　北京大学人民医院赵昀教授首先介绍了妊娠期阴道镜检查的指征、目的、时间、禁忌和注意事项，阐述了妊娠期宫颈生理变化及阴道镜下图像特点，通过多个典型病例详细讲解妊娠期宫颈病变的阴道镜图片特点，对不同类型的宫颈病变处理方案做了精彩经验分享，并强调妊娠期阴道镜的管理原则：需要排除浸润，期待分娩后的处理；可疑高级别及以上病变时，经知情同意取活检。
　　李长忠教授：HPV反复持续感染的诊治进展

　　山东省立医院李长忠教授首先介绍了持续HPV感染的特性、过程、转归、危害、检测手段，反复感染的诊断、处理方法。随后对目前抗病毒药物的作用机制、安全性和适应症进行了阐述。最后，李长忠教授强调：HPV感染常见的病毒感染，可通过皮肤-皮肤直接或间接接触传播，绝大多数可以自我清除；HPV持续性感染导致HSIL以上病变的风险显著增加；不同类型HPV反复感染风险较低，不必治疗；同一类型HPV反复感染或持续存在应及时阴道镜检查并积极治疗。
　　Jeffery Tan教授：AIS和VAIN的诊治

　　澳大利亚墨尔本皇家妇女医院Jeffery Tan教授在讲座中首先介绍了原位腺癌（AIS）的发病因素、临床特征、病理学特点和手术处理方式（CKC和Leep）等。Jeffery Tan教授指出AIS可以通过切除性治疗、冷刀或LEEP治疗，大于40岁的女性可做3型切除，15mm足够，大于40岁，3型切除至少20mm，颈管内和基质切缘阳性的需要再次切除，一些情况下，可行全子宫切除术。对于AIS被完整切除的具有低复发风险的女性，不推荐进行全子宫切除术。Jeffery Tan教授还就阴道上皮内瘤变（VAIN）高危因素、临床表现、诊断技术和治疗等方面进行介绍。Jeffery Tan教授强调VAIN的阴道镜检查，病理活检很重要，可以排除浸润。对于一些女性，要综合评估后确定手术治疗方式，并且结合药物治疗和放疗。
　　赵方辉教授：预防性HPV疫苗研究进展及全球应用

　　中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授就预防性HPV疫苗研究进展及全球应用进行了讲解。她表示HPV相关病变引起的疾病不仅仅有宫颈癌，还包括阴茎癌、口咽癌、肛门癌、外阴及阴道癌与生殖器疣等。因此预防性HPV疫苗的使用具有公共卫生领域的重要意义。赵教授介绍了目前已经上市的三种预防性HPV疫苗、疫苗的接种方法、疫苗的作用机制、疫苗的保护持久性、不良反应、安全性评价等。并通过世界卫生组织的推荐，介绍了预防性HPV疫苗的应用意义，包括降低HPV感染、降低CIN2+发病率等。
　　赵健教授：宫颈癌筛查流程

　　北京大学第一医院赵健教授指出判断宫颈病变，首先尝试用裸眼观看，如果裸眼都能看出问题，那就是很严重的类型，如果裸眼不能判断，可借助阴道镜。此外，赵教授还对阴道镜下病变宫颈的表现做了详细讲述，指出高度病变裸眼时表现为异常红色、5%醋酸下为白色、碘试验为黄色，要强化病变部位的一致性，详细解释了”红厚白，红白黄，红白A“9字口诀。
　　杨毅教授：标本兼治--HPV感染及相关病变的诊治的探索

　　北京协和医院教授杨毅首先引出扁鹊”大医治未病“的思想，提出在HPV诊治过程中要有中国特色。随后杨教授介绍了HPV病毒侵袭宿主细胞的过程，持续性HPV感染的致癌机制，HPV病毒的临床特点，HPV感染的途径，HPV感染的部位、全面管理的临床对策，重点强调HPV及宫颈病变早诊早治、同诊同治、标本兼治的”科学“诊疗观点。另外，杨毅教授还介绍其在临床工作中治疗HPV感染的相关病变的经验。
　　李静然教授：常见外阴病变的诊治及相关问题

　　北京大学人民医院李静然教授就常见外阴病变的诊治做了精彩的专题报告。李教授首先简要介绍外阴病变的分类及外阴病变的病因、临床特点，随后李教授重点讲解常见的外阴病变：外阴硬化性苔藓、鳞状上皮增生、扁平苔藓、接触性皮炎的病因、诊断、发病情况、临床表现、组织学特征；最后李教授指出外阴病变需要综合治疗，青春期前患者，部分可以自愈；早期治疗可改善长期预后，重点在于减轻症状，减少解剖结构破坏和癌，强调长期随访。
　　李明珠博士：阴道镜的理论和操作

　　北京大学人民医院的李明珠博士做阴道镜的理论和操作的精彩专题讲座。首先，李明珠博士回顾了阴道镜发展的历史过程，阐述了阴道镜检查的适应证。随后介绍了宫颈上皮的分类、阴道镜前的准备、阴道镜操作的步骤、操作过程中的细节，并结合阴道镜下典型的图片，阐明了阴道镜下镶嵌及点状血管的原理，并进一步讲述了阴道镜图像评估（颜色、血管、边界，表面轮廓）、阴道镜活检原则。最后李明珠博士就阴道镜的报告规范书写进行了深入的讲解。
　　除了理论授课，培训班还注重阴道镜实操培训及反馈、答疑。11月17日下午，北京大学人民医院赵昀教授、CSCCP委员北京大学人民医院李明珠博士、澳大利亚墨尔本皇家妇女医院Jeffery Tan教授进行实操教学，为近百名学员进行实操演示及互动答疑。
　　主持人风采

　　精彩花絮

大会第二日精彩内容

　　学术讲座
　　孔北华教授：宫颈癌筛查若干问题

　　山东大学齐鲁医院孔北华教授首先分析了欧洲、美国及我国宫颈癌筛查手段的差异，并指出中国尽管引入不同筛查检测手段，宫颈癌发病率仍居高不下。归其原因可能如下：中国庞大的流动人口、细胞学诊断能力有限、缺乏统一HPV检测方法及标准和医疗资源有限及经济条件差等。并强调根据目前中国国情，经济发展不平衡，绝大多数地区不适合采用HPV联合细胞学的方法作为筛查方法，主要由于这种联合筛查方法与单用HPV筛查相比，特异度及灵敏度均无显著优势，且性价比不高；对于具备合格的细胞学检测能力的单位，仍可考虑将细胞学诊断作为宫颈癌初筛的手段之一或作为HPV阳性的分流；但当细胞学检测质量不能得到有效保证时，建议放弃细胞学初筛，采用经临床验证有效的HPV检测方法进行初筛。此外，孔北华教授分别就HPV基因分型的预测价值、病毒定量检测临床意义、即诊即治的处理策略、宫颈癌手术病理分期及评分系统等内容进行了详细的讲解。
　　魏丽惠教授：中国宫颈癌防治策略

　　北京大学人民医院魏丽惠教授首先介绍了世界范围内和中国范围内宫颈癌的流行病学情况，强调宫颈癌在全球范围内和我国均为严重威胁女性健康的疾病。接着魏教授介绍了中国女性HPV感染特点呈”双峰状“，即25岁以前是感染高峰，40-44岁以后再次出现感染高峰，随着年龄增加，CINI发展为CIN III的风险增加。魏丽惠教授认为细胞学筛查降低了宫颈癌的发病率，细胞学筛查最大问题是敏感性不高，有20%的漏诊率；HPV分型细化ASC-US风险，减少阴道镜转诊；要注意应用HPV作为初筛时，不是所有宫颈癌都是HPV阳性，特别是腺癌，常常为阴性，所以在HPV筛查时有漏检腺癌的可能。魏丽惠教授还介绍了CSCCP专家共识中细胞学初筛、HPV初筛及细胞学加HPV联合筛查处理流程。
　　赵超教授：宫颈阴道镜高级别病变的阴道镜表现及处理

　　北京大学人民医院赵超教授首先介绍了阴道镜下厚醋白、边界锐利、袖口状隐窝等阴道镜图像，并通过分享经典病例讲述了HSIL、原位腺癌（AIS）的阴道镜表现及处理。赵教授强调：现有宫颈癌筛查方法对AIS不敏感：AIS病变阴道镜下的改变常无特异性，病灶多位于子宫颈管内，不在阴道镜的检查范围内，AIS病变部分呈多中心或跳跃性特征，即使切除的标本边缘无病变存在，也不能排除病变残存的可能性。最后赵教授指出，对于HSIL的具体治疗方法的选择应根据CIN分级、年龄、生育要求、随访条件和医疗资源以及治疗者的经验决定，为每一位患者制定个性化治疗方案，子宫全切术不作为CIN的首选治疗。
　　李长忠教授：宫颈低级别上皮内病变（LSIL）与CIN I的处理

　　山东省立医院李长忠教授首先介绍了LSIL的定义和临床特点。李教授强调：病理证实的CIN I，之前为轻微异常可考虑：（1）观察一年不予治疗；（2）12个月时复查TCT和HPV，如果均为阴性，则每年复查，直至3年；（3）3年后为阴性，则以后按照正常人群的筛查程序进行；（4）3年内任意一次出现超过或等于ASC－US，或者任意一次HPV阳性，则做阴道镜，如果仍然为CIN I，且持续性CINI至少两年，考虑进行治疗。若病理证实为CIN I（或病理无病变），之前细胞学结果为高危异常：（1）阴道镜满意和宫颈管无病变者，12及24个月重复细胞学及HPV测定：每一次均为阴性，超过30岁者3年内每年复查TCT和HPV；小于30岁者只复查细胞学测定。期间任意一次HPV阳性，或者细胞学异常，需做阴道镜。期间任意一次HSIL，做诊断性宫颈切除。（2）直接行诊断性宫颈切除。（3）复核（会诊）细胞学片、病理片、和阴道镜所见，根据复核结果予以处理。此外，李长忠教授还详细讲述了LSIL病人治疗及随诊建议，并进一步解释了特殊人群（孕妇及21-24岁年轻女性）的管理流程。
　　张师前教授：HPV迁延感染阳性为哪般？

　　山东大学齐鲁医院张师前教授介绍了HPV传播途经及感染的两个现实、一个困惑、两个不满意。随后张师前教授分别从建立防止交叉感染的理念、切断传染源、切断传播途径、保护易感人群方面降低HPV感染风险，注重夫妻双方的共同治疗等方面进行了讲解。最后张师前教授认为要关注阴道微生态与HPV感染的关系，重视重建与改善阴道微生态。
　　主题辩论
　　辩论1：未来宫颈癌筛查细胞学初筛的弃或守？

　　正方代表：济宁医学院附属医院杨林青教授、聊城市人民医院李爱华教授、德州市人民医院的朱建文教授、山东省立医院刘鸣教授

　　反方代表：益都中心医院王肖力教授、威海市妇幼保健院王晓雷教授、山东省立医院田永杰教授、东营市人民医院唐龙国教授

　　正方意见：未来宫颈癌筛查细胞学初筛的弃或守？仍然需要
　　长期以来，细胞学筛查是宫颈癌筛查的主要方式，自1941年传统巴氏细胞学检测引入临床以来，宫颈癌的发病率和死亡率大大降低，尤其死亡率至少降低了70%，细胞学在宫颈癌筛查的发展过程中发挥了重要的作用。在宫颈癌前病变筛查中，细胞学及HPV联合筛查是不可或缺的。单纯HPV筛查具有如下缺点：（1）宫颈腺癌患者HPV检测的意义不明显；（2）HPV在如何避免假阳性及假阴性上存在疑问；（3）放弃细胞学检查就无从实现宫颈癌筛查中”风险分层“理念；（4）单纯HPV检测在如何处理21-29岁女性筛查中存在困难。结合中国的实际国情及目前的各项临床指南，未来宫颈癌筛查细胞学初筛不能放弃，需要坚守。
　　反方意见：未来宫颈癌筛查细胞学初筛的弃或守？不再需要
　　尽管细胞学检查在宫颈癌筛查中发挥了巨大作用，但其弊病也不可忽视，其诊断标准主要是基于细胞学形态的差异，更多依赖细胞学判读人员的经验与主观判断，目前国内细胞病理学医师及辅助技术人员稀缺，专业人员培训缺乏规范严格的考核和监管制度，也无诊断评估和质控系统。目前不少国家将hrHPV检测与细胞学检查并列为宫颈癌筛查的最重要手段，甚至有取代细胞学检查作为一线筛查的趋势。在近年的中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）会议上，郎景和院士反复提出”精确筛查，风险分层“的宫颈癌筛查模式，强调了hrHPV分型筛查的重要性。HPV检测有灵敏度高和阴性预测值高的特点，且客观、快速、易于重复，可延长筛查间隔，提高筛查效率，大大优于细胞学和肉眼观察，是宫颈癌筛查方法从细胞形态学向分子生物学的革命性转变。因此中国未来宫颈癌筛查细胞学初筛应该放弃，选择更好的HPV检测。
　　辩论2HPV疫苗有性生活打还是不打？

　　正方代表：千佛山医院荣风年教授、济南军区总医院的尹格平教授、泰山医学院附属医院刘光海教授、济宁医学院附属医院彭存旭教授

　　反方代表：山东大学齐鲁医院张培海教授、山东大学第二医院马德美教授、山东省中医药大学附属医院王长林教授、枣庄市市立医院周原教授

　　正方意见：HPV疫苗有性生活应该打！
　　宫颈癌居全球女性恶性肿瘤的第二位。99.7%的宫颈癌都与高危型HPV病毒有关。大约80%的女性都有可能感染过HPV这类病毒。目前HPV疫苗，是人类第一个预防恶性肿瘤的疫苗，它让宫颈癌变成现在唯一可能被预防的癌症。美国CDC推荐女性有性生活后接种仍然可以带来显著临床效益，2017年5月WHO指出已经发生性生活的女性接种依然有效，但保护作用可能有所下降。多国联合随机双盲实验发现有性生活的女性接种之后的有效性有显著差异。另外预防性HPV疫苗有交叉保护作用，有性生活的已经感染病毒者可以预防其他亚型的HPV感染。总之，有性生活的女性是可以接受HPV疫苗接种的。
　　反方意见：HPV疫苗有性生活不应该打！
　　我们认为有性生活不应该打HPV疫苗，因为在有性生活女性当中有效性大大降低，HPV疫苗虽然目前在国内开始广泛接种，但是HPV疫苗确实存在隐患，不得不引起我们的慎重：HPV疫苗，并不等同于宫颈癌疫苗；目前的HPV疫苗仅仅是预防性疫苗，而不是治疗性疫苗；HPV疫苗匆匆提前上市，缺乏充分的III期临床实验，流行病调查数据还不全面。日本自2007年开始大规模推广HPV疫苗注射后，在短时间内就造成2000例不良反应，其中358例为严重后果；临床研究局限于26岁以下人群；HPV疫苗上市时间短，目前不乏争议之声；HPV疫苗保护持续时间无明确界定；价格昂贵；指南推荐性生活之前注射疫苗。因此对于未来一代的健康，我们应该更加谨慎对待HPV疫苗。HPV疫苗有性生活不应该打。
　　主持人风采