伴有腺癌样特征的肺大细胞神经内分泌癌：napsinA的表达及基因组学改变

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　　来源：作者投稿  郑强（译）；李媛（校）（未经授权，不得转载）

　　摘要
　　肺大细胞神经内分泌癌(LCNEC)是一种高侵袭性的恶性肿瘤，近来发现有三种主要基因组亚型：小细胞癌样，非小细胞癌样（腺癌样），类癌样。为进一步阐明腺癌样亚型的特征，本组研究了112例LCNEC样本，分析了外分泌分化标记物naspinA阳性LCNEC的临床病理及遗传学特征。同时检测了177例类癌，37例小细胞癌和60例肺腺癌中napsinA的表达。我们发现napsin A表达于15%LCNEC中(17/112)，而所有类癌及小细胞癌均为阴性。 其中12例为局灶阳性，且所有阳性病例均为弱至中等强度着色，其范围及强度均显著低于腺癌(P＜0.0001)。TTF1弥漫阳性/napsinA阴性或局灶阳性的表达模式为LCNEC的典型表现，在腺癌中却极为罕见，因此可作为LCNEC的诊断线索。诊断napsinaA阳性的LCNEC需要满足：经典形态学表现，弥漫表达至少一种神经内分泌标记（最常为突触素)，缺乏明确的腺癌成分。14例napsinaA阳性的LCNEC中，11例检测出肺腺癌的典型突变（KRAS 和/或STK11）。因此，低表达napsinA并具有腺癌典型基因学改变的LCNEC是一种独特的肺神经内分泌肿瘤，虽然与腺癌生物学关系密切，但其独特的形态学，弥漫表达神经内分泌标记和侵袭性生物学行为均提示腺癌样LCNEC可能是一种不同于腺癌的独立类型。
　　肺大细胞神经内分泌癌(LCNEC)是高侵袭性恶性肿瘤，其与小细胞癌和非小细胞癌之间的生物学相关性一直存在争议。诊断大细胞神经内分泌癌需满足如下特征：（1）神经内分泌化的形态特征（巢状，外周栅栏状排列及菊形团形成）；（2）表达神经内分泌标记（突触素，嗜铬颗粒蛋白，CD56）；（3）核分裂大于10个/2mm2，多数病例显著超过该临界值。大细胞神经内分泌癌与小细胞癌的鉴别基于细胞学特征：明显核仁和或丰富胞浆，核体积较大。最近通过二代测序的方法发现LCNEC具有分子异质性，可分为三种主要的分子亚型：小细胞癌样（以RB1/TP53失活为特征），非小细胞癌样/腺癌样（缺乏RB1/TP53改变并常见KRAS 和/或 STK11突变），类癌样（以MEN1基因突变和低突变负荷为特征）。尽管这些分子亚型可通过形态学特征加以预测，但并非所有病例均符合上述表现。最近的几项研究发现，一些腺癌样LCNEC可表达肺的外分泌标记物napsin A。
　　Napsin A (胃蛋白酶家族新型天冬氨酸蛋白酶) 是一种参与表面活性蛋白成熟的酶，表达于II型肺泡上皮细胞及多数肺腺癌中。近年来已广泛用于肺腺癌的诊断与鉴别诊断。在napsin A应用之前，肺腺上皮分化的主要标记物为TTF-1，但TTF-1不仅是肺泡细胞的谱系标记，也参与神经生长发育的调节，可表达于不同部位的小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。
　　虽然多数LCNEC中 napsinA阴性，但一部分病例也可表达。全组织切片中napsinA表达率(21%)高于组织芯片(12%)。多数 napsinA阳性 LCNECs 具有肺腺癌典型突变(KRAS 和/或 STK11) 而缺乏小细胞癌经典突变(RB1)。最近，我们依据分子改变将LCNEC分为小细胞癌样，非小细胞癌/腺癌样，和类癌样三种遗传学亚型。之前的研究中发现napsin A可表达于部分伴有腺癌样分子特征的LCNEC中，本研究在更大规模样本中探究了napsinA阳性病例的临床病理及遗传学特征。结合本次和先前研究中napsin A 表达和分子表型，提示该亚群LCNEC与肺腺癌生物学关系密切且有可能为共同细胞起源。值得一提的是，已经有证据表明类癌样亚型具有独特的临床病理特征，仍需进一步比对小细胞癌样和非小细胞癌样亚型的临床特征。多数病例形态学与分子亚型相符，但仍有相当一部分病例存在中间或混合特征。因此，单纯凭借形态学只能预测部分LCNEC的分子亚型。尽管如此，WHO分类中经典LCNEC（器官样/小梁状结构伴核栅栏状排列，具有明显非小细胞癌的细胞学特征）很大程度上对应于非小细胞癌样分子亚型，这与本研究中所见的形态特征相符（图1-3）
　　鉴别诊断
　　主要与腺癌鉴别。一些肺腺癌呈筛状或实性生长方式，瘤巢周边细胞核可呈栅栏状排列，因此需与LCNEC鉴别(图2,3)。在小活检标本中神经内分泌结构有时难以寻找，尤其具有挑战性。先前研究认为napsin A表达为腺癌特有，可排除LCNEC。但根据本研究，napsinA的表达，尤其是弱和局灶性表达，不应视为排除LCNEC的严格依据。因此根据标准，即使低水平表达napsin A，诊断LCNEC也应基于合适的形态学和神经内分泌表型。此外，本研究发现，napsin A强阳性(3+) 支持腺癌，因为所有表达napsinA的LCNEC均为弱或中等强度阳性，且多数为局灶表达。这与我们在LCNEC与腺癌复合型病例中的发现一致，在腺癌到LCNEC的移行过程中总伴有napsin A表达的显著降低，常表现为完全缺失，一些病例则为部分保留。
　　分类
　　伴有napsinA表达的LCNEC是否应重新分类为腺癌伴神经内分泌分化？因为naspsinA为外分泌分化标记，且二者具有相似的主要遗传学改变。WHO中将不具有明显神经内分泌形态但免疫组化表达神经内分泌标记的普通型腺癌/鳞癌定义为非小细胞癌伴神经内分泌分化，可见于10-20%普通型腺癌。
　　前者与该类型主要区别在于：第一，具有明显的神经内分泌形态，如上述（器官样巢状，小梁状，菊型团，细胞核一致，高增殖活性）。
　　第二，普通型非小细胞癌中神经内分泌标记物表达为局灶性且chromogranin A表达尤为少见，而本研究中所有病例至少弥漫表达一种神经内分泌标记，多数病例至少局灶表达chromogranin A。然而，一些病例虽然符合LCNEC标准，但只局灶表达神经内分泌标记。
　　临床生物学行为
　　即使为I期，napsin A阳性 LCNECs 仍伴有高术后复发率和/或死亡率。但表达神经内分泌标记对普通型非小细胞癌的预后并无明显影响。虽然这些肿瘤中均有主要腺癌型基因改变（KRAS, STK11），但我们发现腺癌样LCNEC中常见染色质修饰基因的改变，提示二者虽相关但在分子水平仍为不同的病种。虽然腺癌样-LCNEC与腺癌伴神经内分泌泌分化定义不同，但这些肿瘤可能为一连续的谱系，如吸烟相关腺癌可发生神经内分泌分化，该表现可能与染色质修饰基因改变有一定关系。此外，在仅能通过免疫组化检出的病例和具有经典LCNEC形态病例间也可能有一神经内分泌分化的连续过程。 诊断难点主要在于此类灰区病例，有待进一步研究明确此类肿瘤的关系并完善诊断标准。
　　napsin A阳性LCNEC是否可以诊断为“复合性LCNEC-腺癌”？
　　实际上，LCNEC与非小细胞癌，尤其是与腺癌合并十分常见。但本研究中病例缺乏形态学上可识别的普通腺癌成分，而在目前的WHO分类中，“复合性”癌的诊断用于具有形态上可区分的神经内分泌和非神经内分泌成分的肿瘤。然而从概念上讲，表达napsin A的LCNEC可能与所谓“双分泌”肺癌类似，该术语指通过电子显微镜在单个细胞内同时观察到神经内分泌和外分泌超微结构特征的肿瘤。本研究表明，LCNEC中组合TTF-1 / napsin A的独特模式有助于诊断：多数LCNEC具有TTF-1-弥漫阳性/ Napsin A-阴性或局灶表达的特征，而腺癌TTF-1与 Napsin A均为弥漫强阳性（在临床实践中也有罕见的例外情况）。因此，特别在小活检或细胞学标本中，TTF-1-弥漫阳性/ Napsin A-阴性或局灶表达可以作为LCNEC（或小细胞癌）有用的诊断线索。
　　结论
　　最后，本研究显示表达napsin A的LCNEC是一种独特的肺神经内分泌肿瘤。此类肿瘤具有典型的肺腺癌的主要基因组改变，尽管二者密切相关且可能有共同细胞起源，但腺癌样LCNEC因其独特的表型特征和分子改变，故而支持将其作为一种与普通型腺癌不同的病变实体。尚需要进一步的研究以评价LCNEC的临床应用和日常工作中的区分方法。

　　图一、LCNEC中napsin A局灶表达，（a）H＆E染色示经典LCNEC形态：巢状生长方式，周边核栅栏状排列，常见菊形团形成和广泛地图样坏死。（b）高倍示非小细胞癌细胞学形态：胞浆中等量，核仁明显。（c）和（d）napsin A胞浆颗粒状着色，局灶弱阳性。（e）突触素弥漫强阳性表达。（f）Ki67标记显示高增殖活性（70％）。

　　图二、弥漫性弱至中等强度表达napsinA的LCNEC, syn灶性表达（e）,Ki67示高增殖活性（80%）。

　　图三、LCNEC（a和b）和肺腺癌（c和d）中napsin A表达的强度对比。强阳性（3+）（d）在LCNECs中均未出现（b）。 腺癌中的筛状结构不规则，可呈裂隙状，而LCNEC中腔隙呈具有张力的菊形团状（箭头）。 菊形团中的腔隙较小，呈针尖状，而腺癌中管腔大小多变。

绿绣芙蓉

大细胞神经内分泌癌,NGS分为三种主要的分子亚型：小细胞癌样（以RB1/TP53失活为特征），非小细胞癌样/腺癌样（缺乏RB1/TP53改变并常见KRAS 和/或 STK11突变），类癌样（以MEN1基因突变和低突变负荷为特征）。 赞

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