肿瘤病理规范化诊断标准 第3部分：肺癌病理诊断标准

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肿瘤病理规范化诊断标准 第3部分：肺癌病理诊断标准
17小时前中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会
　　本标准起草单位： 中国医科大学附属第一医院、北京大学医学部第三医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院北京协和医院      
　　本标准起草人： 王恩华、郑杰、林冬梅、梁智勇
　　1 范围
　　本标准规定医疗机构病理科或其他具备相应资质的实验室进行肺癌病理诊断工作的基本原则、通用操作规范以及相关临床与管理部门的职责与要求。
　　本标准适用于医疗机构病理科、承担肿瘤病理诊断的病理教研室、独立实验室等机构（以下简称病理科）。
　　2 规范性引用文件
　　下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
　　《中华人民共和国执业医师法》
　　《临床技术操作规范-病理学分册》
　　《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发（2009）31号）
　　《肿瘤病理规范化诊断标准总则》
　　3 术语和定义
　　3.1 肺癌
　　是指原发于肺内上皮源性的恶性肿瘤。
　　3.2 贴壁样生长 lepidic growth，LG
　　肿瘤细胞沿着原有的肺泡结构贴壁生长，取代原有肺泡上皮的生长方式。
　　3.3 原位腺癌 adenocarinoma in situ,AIS
　　癌细胞沿着已存在的肺泡结构生长，缺少乳头、微乳头和肺泡内瘤细胞，一般≦3cm的局灶性腺癌，无间质、血管和胸膜的浸润，术后5年无病生存率100% 。以非粘液型为主，粘液型少见。
　　3.4 微小浸润型腺癌 minimally invasive adenocarcinoma, MIA
　　以贴壁样生长方式为主，通常直径≤3cm的孤立性腺癌，且任何浸润灶的范围均≤5mm。
　　3.5 非特指性非小细胞肺癌  NSCLC-NOS
　　对部分小活检和（或）细胞学病例，通过形态学、免疫组织化学标记和组织化学染色仍然无法明确腺上皮或鳞状细胞分化的非小细胞癌，则可诊断为NSCLC-NOS。
　　3.6 ALK阳性肺癌 lung cancers with ALKtranslocations
　　使用FISH和基于PCR的扩增技术、或使用（国际/国内指南推荐的）抗间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白抗体的免疫组化方法检测到ALK融合基因阳性或存在ALK蛋白过表达的肺癌，是常见于肺腺癌中的一个分子亚型，该类患者可从ALK抑制剂治疗中获益。
　　3.7 EGFR突变型肺癌 lung cancers with EGFR mutation
　　是指非小细胞肺癌中表皮生长因子受体（EGFR）基因出现突变的一个特殊分子类型的肺癌，主要表现为EGFR基因的19外显子缺失、21和 18外显子点突变以及20外显子插入等突变形式，使肺癌细胞的“EGFR通路”活性增强，促进其增殖和转移等生物学行为，该型肺癌可从酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗中获益。
　　4 规范要求
　　4.1 标本类型
　　细胞学（痰液、胸水及刷检）标本、小活检(纤支镜、经皮肺穿刺活检及超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）取材)组织、楔形(或肺段)切除肺组织、肺叶切除及一侧全肺切除标本等。
　　4.2 标本固定
　　细胞学标本（痰液、胸水及刷检）、小活检组织（气管镜、经皮肺活检及EBUS-TBNA取材等）及手术切除标本固定液及固定时间要求参照总论相关部分。
　　4.3 标本描述与取材
　　4.3.1 细胞学标本在制作蜡块时，应结合细胞学涂片结果描述和记录可疑瘤细胞的数量或比例，描述和记录经离心后细胞块的大小、颜色等。
　　4.3.2 气管镜、经皮穿刺肺活检及EBUS-TBNA活检标本应确切描述和记录块数、颜色、质地和大小,并全部取材。
　　4.3.3 肺切除标本大体描述
　　手术切除肺的肺组织包括肺楔形（肺段）切除、肺叶切除及一侧全肺切除的标本大体描述详见附件1
　　4.3.4 切除肺标本的取材
　　切除标本的取材应依据送检标本的类型及肿瘤大小具体决定取材部位及数量。3cm以内的肿瘤应全部取材，取材块数依据具体病变大小，具体部位（与临床分期相关）、是否具有伴随病变而定，取材应反映肿瘤与胸膜、与各级支气管（因标本而不同）、与周围肺或继发病变的关系，还应反映肺断端或支气管切缘等部位。标本内及临床单独送检的淋巴结也应一同描写和取材。
　　4.4 病理诊断
　　4.4.1 手术切除标本的肺癌分类病理诊断及术后病理临床分期
　　手术切除大标本的肺癌诊断标准和组织学分型应依据2015年WHO肺癌分类标准或参照最新国际分类标准进行（详见附件2,3）。癌前病变及原位癌包括：鳞状上皮异型增生和原位癌、非典型腺瘤样增生和原位腺癌、以及弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生和微小瘤。
　　4.4.2 小活检组织标本肺癌病理诊断分类
　　肺小活检标本病理诊断的首要任务在于明确是癌还是其他病变，如是癌应进一步明确是小细胞癌还是非小细胞癌，对于晚期（进展期）非小细胞癌患者应借助免疫组化染色尽可能区分出腺癌或鳞状细胞癌以满足临床治疗及靶向检测的需求。小活检标本不宜做出原位腺癌、微浸润腺癌及大细胞癌和肉瘤样癌的诊断。
　　4.4.3 细胞学诊断
　　细胞学诊断分类与组织学类似，腺癌与鳞癌鉴别诊断所需免疫组化标记物同组织学。
　　4.4.4 肺癌临床分期
　　肺癌临床分期应按照最新版国际肺癌协会（IASLC ）的分期执行（附件4-1,2）
　　4.5 术中快速诊断
　　4.5.1 应尽量明确良、恶性及类型；
　　4.5.2 明确切缘是否存有肿瘤细胞，淋巴结内有无转移癌；
　　4.5.3 术中诊断不宜强求原位腺癌与微浸润腺癌的区分诊断,对于以贴壁样生长方式的病变应描述为贴壁样生长方式的肿瘤，待后续充分取材石蜡切片进一步观察判断；
　　4.6 报告内容及格式
　　4.6.1 患者基本临床信息参照总论相关部分。
　　4.6.2 标本类型及大体描述见4.3。
　　4.6.3 病理诊断包括肿瘤的发生部位、大小及组织学类型（包括亚型及比例占5%以上的组织结构）、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、淋巴结转移情况及伴随病变类型）、切缘、特殊染色和免疫组化结果等，以满足临床分期所需要的信息。
　　分子检测结果报告可单独发送，但必须标明此例的组织病理学诊断、分型及诊断医生的姓名。
　　4.6.4 注解及说明：在病理诊断报告中对所涉及的新分类、新指南等病理学诊断相关的前沿信息，宜采取注释的方式加以简要的文字说明，或根据需要提示必要的相关文献索引。
　　4.7 免疫组化、特殊染色及分子病理检测
　　4.7.1 腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用：TTF-1, Napsin-A,P63, P40，CK5/6；
　　4.7.2 神经内分泌肿瘤标记物宜选用：CD56,Syn,CgA,Ki-67,TTF-1，CK；
　　4.7.3 细胞内粘液物质的鉴别宜进行黏液卡红、AB/PAS 特殊染色；
　　4.7.4 可疑累及胸膜时宜采用弹力纤维特殊染色确认；
　　4.7.5 对于手术切除标本的腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌、晚期患者小活检标本的腺癌及NSCLC-NOS宜在诊断的同时进行或送至有条件的单位进行EGFR及ALK基因突变检测； 应临床要求也可进行ROS1、c-MET、HER2和BRAF(V600E)等基因检测。检测前应有送检标本的质控（参照总则相关部分）。各种基因检测所采用的标准方法主要应参考相应的国际国内指南。
　　4.7.6 晚期患者小活检标本的腺癌及NSCLC-NOS宜在进行免疫组化分型的同时，留取蜡片以备进行EGFR及ALK基因突变检测，以最大限度保留肿瘤组织样本。
　　4.7.7 基因检测方法：参照总则相关部分
　　4.8 质控与评估
　　参照总则中相关内容
附件1 肺癌切除标本大体描述推荐模板

附件2 2011年国际多学科肺腺癌分类
　　浸润前病变
　　非典型腺瘤性增生（AAH）
　　原位腺癌: 包括非粘液性、粘液性、粘液与非粘液混合性
　　浸润性病变
　　微小浸润性腺癌：浸润范围≤5mm
　　浸润性腺癌：
　　贴壁样生长为主型：非粘液性，浸润范围>5mm
　　腺泡为主型
　　乳头为主型
　　微乳头为主型
　　实体伴粘液分泌型
　　浸润癌变异型
　　浸润性粘液腺癌
　　胶样癌
　　胎儿性腺癌
　　肠型腺癌
附件3 2015版WHO肺癌组织学分类（除腺癌类型外）
　　鳞状细胞癌
　　浸润前病变
　　异型增生
　　原位癌
　　浸润性鳞状细胞癌
　　角化型鳞状细胞癌
　　非角化型鳞状细胞癌
　　基底细胞样鳞状细胞癌
　　神经内分泌肿瘤
　　浸润前病变
　　弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生
　　微小瘤
　　浸润性癌
　　小细胞癌
　　复合性小细胞癌
　　大细胞神经内分泌癌
　　类癌
　　典型类癌
　　不典型类癌
　　大细胞癌
　　腺鳞癌
　　肉瘤样癌
　　多形性癌
　　梭形细胞癌
　　巨细胞癌
　　癌肉瘤
　　肺母细胞瘤
　　其他类型癌
　　淋巴上皮瘤样癌
　　NUT中线癌（NUT：睾丸核蛋白，Nuclear protein in testis）
　　涎腺型肿瘤
　　粘液表皮样癌
　　腺样囊性癌
　　上皮-肌上皮癌
　　多形性腺瘤
附件4-1 目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准

附件4-2 IASLC（2009）肺癌TNM分期中T、N、M的定义
　　（1）原发肿瘤（T）
　　TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。
　　T0 ：没有原发肿瘤的证据。
　　Tis：原位癌。
　　T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。
　　T1a：肿瘤最大径≤2cm。
　　T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。
　　T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
　　T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
　　T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。
　　T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤Pancoast tumor）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。
　　T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。
　　（2）区域淋巴结（N）
　　NX：区域淋巴结不能评估。
　　N0：无区域淋巴结转移。
　　N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。
　　N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。
　　N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
　　（3）远处转移（M）
　　MX：远处转移不能评估。
　　M0：无远处转移。
　　M1：有远处转移。
　　M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。
　　M1b：胸腔外远处转移。
　　大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。
　　参考文献
　　1.Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al. International Association for the Study of Lung Cancer/AmericanThoracic Society/European Respiratory Society international multi-disciplinaryclassification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6( 2) :244-285
　　2.CAP 肺癌诊断标准：相关链接http://www.cap.org/apps/docs/committees/ cancer/cancer_protocols/2012/Lung_12protocol_3200.pdf
　　3.2013 NCCN 指南：相关链接http://news.medlive.cn/all/info-progress/ show-53484_35.html
　　4.CAP, IASLC, AMP 肺癌检测指南：相关链接http://jmd.amjpathol.org/article/ S1525-1578(13)00041-X/fulltext
　　5.中国医师协会肿瘤医师分会，中国抗癌协会临床化疗专业委员会。中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南(2013版)。中华肿瘤杂志，2013，35（6）： 478-480
　　6.张绪超，陆舜，张力等。中国间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性非小细胞肺癌诊断专家共识(2013版) 。中华病理学杂志，2013，42（6）：402-406
　　7.Travis WD, Brambilla E, Burke, AP, etal. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. InternationalAgency for Research on Cancer; 4th Revised edition. 2015













































　　相关阅读：
　　肿瘤病理规范化诊断标准 第1部分：总则
　　肿瘤病理规范化诊断标准 第2部分：淋巴组织肿瘤病理诊断标准

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