肺鳞癌病例讨论【胸部等器官疾病诊断论坛病例161】

小王

王兆宇
男性老年，诊断肺鳞癌，里面有不少腺样结构，如何理解，请教

谭云山
@王兆宇 舟山肺癌研究中心 腺样结构腔面有否微绒毛？腺样结构基底有否p63阳性细胞？

王兆宇
免疫组化没找出来，老片子，没有明显微绒毛，肿瘤细胞之间细胞间桥有见到

谭云山
如有微绒毛和P63阳性细胞，则可考虑残留呼吸性细支气管上皮残留

王兆宇
我在犹豫是肿瘤细胞的化生，还是细支气管或化生肺泡上皮残留，更倾向于肿瘤细胞来源，因为鳞癌的破坏力是在很强大。

谭云山
纯肺鳞癌组织中这种改变极少，但在鳞癌组织的周边有时可见到，故残留可能性是存在的。

王兆宇
谭老师，鳞癌周边残留肺泡组织一般TTF-1+,CK7+,肺泡架构隐约存在。支气管残留比较局限。在肿瘤内部形成的/存留的，大多来自肿瘤---个人观点

谭云山
王主任，对不起了，我们纯是学术讨论，故均可坚持各自的观点，认为这样才能使疑问得到解答。在肺肿瘤组织（不论良恶性）总能看到不等量的非肿瘤腺样结构，而此结构常表现出基底P63阳性细胞，故这些细胞可能是化生而来的、相当于呼吸性支气管上皮，而另部分就是您提到的真正残留的肺组织。这是我的看法，供参考。

王兆宇
谢谢谭老师，改日查查老片子资料，再汇报。我喜欢争论，经常把前辈当作辩论对手，抱歉。



这些像是腺样结构的雏形



谭云山
您这例最大遗憾是没有免疫组化结果图，有点空对空的感觉。这些腺样结构形态是有差异的

王兆宇
这些腺腔组成细胞，核大、核膜厚、核仁明显，不像普通细支气管粘膜细胞，更像肿瘤细胞，细胞形态改变时，会伴随着免疫表型的变化

谭云山
既然是腺鳞癌，两种成分交织在一起并不奇怪啦

王兆宇
腺鳞癌最初大多是一种成分，到一定时候发生向不同形态分化，我的理解。

谭云山
是时会，有时不会！如肝细胞癌的假腺样结构，则不具备腺上皮的免疫表型

王兆宇
WHO定均达10％以上，作为腺鳞癌的标准，可能是认为少量癌组织化生，不影响治疗。谭老师，再说一点，肿瘤细胞化生转变为浆样细胞，也挺常见。

谭云山
腺鳞癌的腺成分不是鳞癌细胞向腺癌转化，而是发生癌的细胞同时向两个方向发育

王兆宇



谭云山
故此时不叫化生，而是分化

王兆宇
然而在早期癌，很少向两种方向发育。

谭云山
浆样细胞转变不能与本讨论的问题并论，因那是病理医生玩文字游戏

王兆宇



谭云山
不是说早期癌无此转变，而是不同的癌其癌的组织类型和组织发生不同，故后续的发展方向也不同

王兆宇
这个绿箭标的腺腔，仅仅是因为其内癌组织凋亡及坏死，留出一个空腔，促使边缘细胞腺腔化。

谭云山
有此可能

王兆宇
微小环境改变，使得肿瘤细胞组织形态改变，这在乳腺导管癌也很常见。导管癌里的小腺泡，均匀大小，里面经常见到单细胞凋亡体，仅仅因为凋亡使得空腔显示，所以看上去呈腺体结构

谭云山
光学镜下的腺和鳞上皮仅为形态学的概念，真正是否是腺或鳞上皮细胞，最好是做单细胞的细胞流试和电镜超微结构，否则只能是粗线条

王兆宇
早期癌组织类型微小差异，是以后发生各种变化的内在基础，这也能理解

谭云山
是这样的！光镜下的病理诊断只能是粗线条！

王兆宇
我把光镜当做宏观，免疫组化当成微观，电镜当做中观，三者本质上是一致的，只是显示形式的不一样。

谭云山
但日常工作中的免疫组化检查结果人为误差很大，故需证实的组织或细胞，必须多项指标来证明

王兆宇
您指技术制作还是观察者，或二者？

谭云山
二者均是！

王兆宇
要达到判读高水平不容易



谭云山
这不怪人，是技术本身的缺陷

王兆宇
我观察这种浆样细胞很久了，肿瘤里面，这种癌细胞转变为浆样细胞很多

谭云山
浆样细胞是病理医生的一种形态描述，就像有些书中对某个肿瘤描述成板栗样，这对肿瘤的本质没有任何意义。全身各系统的肿瘤都有浆样分化的肿瘤细胞，此时仅作形态的参考。建议您，就此区域做个仔细的免疫组化检查，看看这些细胞可能的起源。

蓝色江南
我严重支持谭老师。对癌细胞转化为浆样细胞的理论保留意见。不宜形而上学的玩形态学

王兆宇
好的。对于肿瘤细胞分化为哪些细胞及出现哪些形态，病理医生会注重形态，而不会注重这些改变的原因是什么。其实，如果原因弄清楚了，会有一个质的飞跃。

蓝色江南
腺与鳞的区分正如谭老师所言，是干细胞不同方向的分化而已，不是形态学的转变，更谈不上化生

王兆宇
为什么-远远比-是什么-重要的多。

蓝色江南
早期鉴别困难，在免疫标记上也有重叠之处，正说明这个道理

谭云山
问题是靠一张切片、一台光学显微镜，再加上免疫组化和所谓的分子病理，是不可能产生质的飞跃的！

王兆宇
加上想象力，会有明显改观！

蓝色江南
这方面的研究早就有人做过电镜，你中有我我中有你，不可能靠一两个不可靠的臆想的形态变化而鉴别或者认为有关系

谭云山
是这样的，有时做了许多免疫组化还是一头雾水

王兆宇
江南老师，干细胞分化的设想，也是一个想象力的结果，从癌细胞一步一步发展到浆样细胞，所有阶段的细胞形态都能找到。

谭云山
@王兆宇 舟山肺癌研究中心 严格来说，形态学在当下是肿瘤诊断的重要证据，但几十年后可能不是。

王兆宇
胃镜活检组织里，我们经常见到这类浆样细胞，免疫组化CK阴性，VIM阳性，但仍然有依据怀疑它们来源于上皮细胞。

谭云山
浆样细胞仅是一种形态描述，不是对细胞的定性！

王兆宇
有形态特征和形态谱系的认识，对定性有很大帮助。

谭云山
胃印戒细胞癌就有一种形态即浆样细胞型（过去的分类），但毫无临床意义

王兆宇
可以帮助想到它们的来龙去脉，从而给一个初步的定性。我也注意到了那种印戒细胞，细胞浆丰富较红，个人认为，这种区分可能有意义，结论或许武断。

绿绣芙蓉

这种浆样细胞与正常的浆细胞形态、免疫表型及分子检测有何异同？